表1 2013年全盟脊髓灰质炎疫苗查漏补种摸底及接种登记表 2

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1、表12013年全盟脊髓灰质炎疫苗查漏补种摸底及接种登记表（接种点用）__正蓝旗旗县（市区):__哈毕日嘎苏木乡镇（街道办事处):_______嘎查村（居委会):______登记员:门利平接种员:门利平登记时间:2012年4月日编号家长姓名儿童姓名性别出生年/月/日现住址户籍以往免疫次数服苗日期第1轮第2轮备注1刘亚军刘鑫宇男2007.8.6乌兰村本地32013.4.212李金海李国斌男2007.12.25奶牛村本地32013.4.213杭玉兵杭芦洋男2008.6.8蓝旗本地32013.4.214李石林李馨怡女2013.1.3乌兰村本

2、地12013.4.205刘孝奎刘梦琦女2013.1.18奶牛村本地12013.4.246吴晓勇吴乐乐女2013.1.29流动包头02013.4.247王举王宇涵女2013.1.16辉斯高村本地02013.4.188尚建国尚佳琦男2012.11.28七大队村本地12013.4.209姚国军姚子扬男2013.1.14辉斯高村本地02013.4.1810魏宝龙魏钘瑶男2013.2.22七大队村本地02013.4.24注：1.接种当日应将漏登记的应种儿童和近期新出生儿童，补充于此表，并予以接种疫苗；“家长姓名”及“儿童姓名”采取自愿原则，如

3、儿童监护人不愿提供，可不填。2.以往免疫次数：以免疫记录或儿童家长口述为主，填写确切免疫次数，无任何OPV服苗史填“0”，免疫史不清者填写“不详”；3.户籍：填写“本地”或“外地”。以旗县（市区)为界线，凡应接种儿童户籍所在地属于接种单位所在旗县（市区)的辖区范围以内均为本地人口；凡应接种儿童户籍所在地不属于接种单位所在旗县（市区)辖区范围以内均为外地人口。表22013年旗县市区脊灰疫苗查漏补种儿童数统计表填表日期2013.4.20轮次1单位名称常住儿童实种<1岁常住儿童实种1岁常住儿童实种2岁常住儿童实种3岁常住儿童实种4-岁合计

4、流动儿童实种<1岁流动儿童实种1岁流动儿童实种2岁流动儿童实种3岁流动儿童实种4-岁合计哈毕日嘎镇中心卫生院5100310000000合计66表32013年正蓝旗县市区脊灰疫苗查漏补种活动接种快速调查汇总表（第轮）被调查地区哈毕日嘎镇中心卫生院快速评估时间：单位居住形式调查儿童总数上卡儿童数本轮强化免疫前有无免疫史免疫儿童数有无不详苏木(乡镇、街道办事处)1常住人口1010√外来且居住时间超过3个月外来且居住时间少于3个月合计苏木(乡镇、街道办事处)2常住人口外来且居住时间超过3个月外来且居住时间少于3个月合计市场等常住人口外来且居

5、住时间超过3个月外来且居住时间少于3个月合计总计662013年全盟脊髓灰质炎疫苗查漏补种接种率督导评价用调查表调查地点：哈毕日嘎镇中心卫生院调查日期：2013年4月20日序号儿童姓名性别年龄地址户口既往免疫史既往是否上卡第1轮第2轮1刘鑫宇男5周乌兰村A有是2013.4.212李国斌男5周奶牛村A有是2013.4.213杭芦洋男4周蓝旗A有是2013.4.214李馨怡女3个月乌兰村A有是2013.4.205刘梦琦女3个月奶牛村A有是2013.4.246吴乐乐女3个月流动C无是2013.4.247王宇涵女3个月辉斯高村A无是2013.

6、4.188尚佳琦男4个月七大队村A有是2013.4.209姚子扬男3个月辉斯高村A无是2013.4.1810魏钘瑶男2个月七大队村A无是2013.4.241112131415161718192066合计说明：1．每名儿童询问：A＝本地常驻人口；B＝外地人口；有暂住证；C＝外地人口；无暂住证；B、C注明来本地时间。2．既往免疫史可根据儿童家长回忆填写“有”、“无”或“不清”。6666