表1山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况登记表

《表1山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况登记表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、表1山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况登记表运城市盐湖县（市、区）北城乡（街道）康乐村（居委会）学校（幼儿园）摸底登记员：谢秋兰登记时间：2012年12月08日接种员：谢秋兰编号家长姓名儿童姓名出生日期[1]（年/月/日）现住址（联系电话）居住状态[2]既往麻疹疫苗免疫史(剂次)[3]本次接种日期本次未种原因[4]备注本地流动≥210不详1马玉英尹浩瑞98.07.12变电工区√2王竹节李雨哲98.01.01向前2巷6号13李海强李天元98.05.14变电工区√4李国虎李梦鑫98.07.15祥和巷21号√5薛小芳邵怡霏98.07.18永盛巷√6贺福林

2、贺楠98.09.27变电工区东√7贠鹏贠栋98.10.06变电工区南√8张秀英吴婷婷98.11.01工农东街南√9王承哲王铭涛98.11.23变电工区√10李红兵李维展98.02.04变电工区√11李秀英吴佳鑫98.11.07变电工区√12牛邵军牛欣蕾99.02.23康乐小区√13姜国选姜佳薇99.03.05康乐小区√14竹晓娥竹浩楠99.03.06康乐小区√15马国云马帅民99.04.19向前巷√16李建录李明月99.04.24明晶巷√17刘明辉刘一帆99.04.24变电工区√18宋伍裴宋本善99.09.15铁三角√19王映思董可馨99.12.07

3、果品公司√20邱昌合邱琰凌99.05.28工农东街√21杨玉红张泽宇01.02.07变电工区西√22张万军张家玮01.04.16工农东街南√23陈晓阳李勇璋01.04.16变电工区√24董丽强冯卓飞01.11.07变电工区√25樊文俊樊志昊01.09.19康乐小区√26杜罗斌杜士豪01.07.15康乐小区√27王江春李世豪02.01.16永盛巷√28裴贵生裴增赟02.02.04明晶巷2号√29杨四妹陈吉祥02.02.10安乐庄3[1]出生日期为公历。[2]居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划√；流动者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=

4、3；[3]既往免疫史以接种证为准，无证者以接种卡或既往补充免疫记录为准，以上均无者视为不详；包括各种含麻疹成分疫苗；在相应栏内打“√”。[4]未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。如在其它门诊接种，请在备注说明。[5]为便于接种时的查找、登记和后期统计汇总，摸底时在同一村（居民委）可将相同出生年份的儿童登记在一起。1表1山西省麻疹疫苗查漏补种摸底与接种情况登记表运城市盐湖县（市、区）北城乡（街道）康乐村（居委会）学校（幼儿园）摸底登记员：谢秋兰登记时间：2012年12月08日接种员：谢秋兰

5、编号家长姓名儿童姓名出生日期[1]（年/月/日）现住址（联系电话）居住状态[2]既往麻疹疫苗免疫史(剂次)[3]本次接种日期本次未种原因[4]备注本地流动≥210不详30吕树忠吕成龙02.03.14永盛北巷√31闫争红闫童02.03.18康乐小区√32张鹏张金玮02.04.16康乐小区√33王景巧张晋川02.04.22工农东街南√34王海旺王鼎一02.05.16生产资料√35张运康张娅男02.06.01变电工区东√36夏彩娟贺潇云02.06.11变电工区南√37郑旭虎郑博文02.06.22工农东街南√38陈思霞李婷02.09.11明晶巷√39董彩玉曲

6、栋泽02.05.27农机公司√40马敏刘思远03.01.01变电工区西√41蔡香美杨雨欣03.01.01明晶五巷√42王志勇王星凯03.05.05永盛南巷√43张秀英李小龙03.06.22工农东街南√44张敏张梦瑶03.09.06安乐庄145任霞李润来03.10.10变电工区西√46戴七一戴美玲04.01.27康乐小区√47樊文俊樊雨晴04.02.04康乐小区√48李乔锋李芯欣04.02.06明晶巷149黄海青李怡莹04.02.09新庄巷150冯长溪冯轶开04.04.12变电工区√51冯海威冯家玄04.04.30变电工区√52李运萍燕政霖04.06.

7、03康乐小区√53席红格张飞扬04.09.11农贸公司√54王晶王思蕴04.11.25变电工区√55贾明芳张鑫莹05.01.07团结巷√56尚朝荣曹婉玉05.01.09新庄14号√57韩红霞李柏琳05.02.16变电工区√58任鹏飞任娅瑄05.08.02变电工区南√[1]出生日期为公历。[2]居住状态根据户籍是否在本县区作为判定标准。本地划√；流动者，本市外县=1，本省外地市=2，省外=3；[3]既往免疫史以接种证为准，无证者以接种卡或既往补充免疫记录为准，以上均无者视为不详；包括各种含麻疹成分疫苗；在相应栏内打“√”。[4]未种原因：接种时外出=1

8、，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，家长拒绝接种=4，其他=5请注明。如在其它门诊接种，请在备注说明。