胰岛素泵治疗预混胰岛素制剂过敏患者1例

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胰岛素泉治疗预混胰岛素制剂过敏患者1例邓新华（新疆宝科达医院和田分院848000）【中图分类号】R454.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）48-0246-02临床资料患者女性，维吾尔族，53岁，入院前4年因烦渴,多饮，多尿，乏力在木院检查空腹血糖：12.8mmol/L,餐后2小时血糖：17.6mmol/L,诊断为2型糖尿病。给予二甲双胍1.0口服，一日二次，格列美脲片：4毫克，一日一次，此后，空腹血糖6-8mmol/L,餐后血糖7-10mmol/L。一月前口干烦渴加重，空腹血糖14.8mmol/L,餐后血糖18.2mmol/L,血糖控制不佳，给予门冬胰岛素30注射液早16单位，晚10单位，二天后出现注射部位及躯干散在多个大小不等的圆形红色皮疹，高出皮肤表面，伴有瘙痒不适，烦躁心悸感，停用一周后上述症状缓解，将门冬胰岛素30注射液早8单位，晚6单位，当天再次岀现皮疹瘙痒；呼吸网难，查随机血糖28.6mmol/L,门诊以2型糖尿病，胰岛素过敏症收入我科。查体:体温:36.9°C,脉搏:90次/分，呼吸:22次/分，血压:130/80mmHg，体重:78kg,BMI：28.5kg/m2。发育正常，肥胖体型，急性面容，全身皮肤可见散在多个大小不等的圆形红色皮疹，高出皮肤表面，无压痛，压之不褪色，边界清楚，腹部,背部，四肢较重，上肢及腹背部皮肤可见多个抓痕，部分皮损结痂。辅助检查:空腹血糖15.6mmol/L。尿糖3+，血酮1.4mg/L，HbAlc：9.2%。入院诊断：2型糖尿病，胰岛素过敏反应。治疗经过：（1）停用门冬胰岛素30注射液，（2）继续口服二甲双胍1.0口服，一H二次，瑞格列奈片：1毫克，一tl一次，加马来酸罗格列酮片：4毫克，一日一次，（3）依巴斯汀片20毫克一日一次口服，醋酸泼尼松片：10毫克，一日一次口服，检测空腹血糖:12-14mmol/L,餐后血糖:13-17mmol/L；入院4天局部皮疹和硬结消退。第五天开始胰岛素泵脱敏治疗，停用醋酸泼尼松片：10 毫克，根据皮内试验吋注射后局部皮肤反应的情况包括过敏症状出现和消失的吋间，皮肤红斑、风团、硬结或伪足的面积，选择过敏反应最小的一种胰岛素用于脱敏治疗。将重组赖脯胰岛素注射液（速秀霖速效胰岛素类似物）被生理盐水稀释10倍（从U100稀释至U10）。在脱敏治疗的第1天，胰岛素注射的基础率从0.01u/h起始（实际的胰岛素剂量），以每小时增加O.Olu的速度递增,如果患者没冇出现过敏症状，至第1天结束吋，基础率增加至0.24u/ho从第2天开始，胰岛素不再需要被稀释，以原液（U100）直接应用于泵中。第2天的基础率从0.25u/h起始，以0.05u/h的速度递增，至第2天结束吋基础率增加至1.2u/h。第3天，维持基础率lu/h,第4天，维持基础率1.3u/h,在每一餐前增加4-6u的大剂量，空腹血糖：8-10mmol/L,餐后血糖：10-12mmol八；第5天维持基础率的情况下，将餐前大剂量改为用胰岛素专用笔皮下注射,脱敏第6天停用胰岛素泵，改为睡前重组甘精胰岛素注射液（长秀霖）12U,睡前皮下注射，患者没有出现过敏症状，第7天将重组甘精胰岛素注射液（长秀霖）加至18U，至入院13天睡前增至26U。没出现过敏症状，空腹血糖：6.5mmol/L,餐后血糖：7.6mmol/L。出院随访，15天停用依巴斯汀片20毫克，没出现过敏症状，脱敏治疗成功.讨论胰岛素过敏反应的发生率不足1%,而对胰岛素类似物过敏者更为少见。胰岛素过敏是由lgE介导全部或全身速发型、迟发型超敏反应，不同患者的过敏反应程度不一，从一般不适应到威胁生命均有可能。根据症状表现不同，胰岛素过敏可分为局部过敏反应和全身过敏反应两种。局部过敏表现为皮肤瘙痒，起红斑、硬结；全自过敏可出现荨麻疹、浮肿、麻木、瘙痒、呼吸闲难，甚至出现过敏性休克危及生命。本例患者既有局部皮疹反应，又有全身反应如瘙痒、风团产生。引起胰岛素过敏的原因主要包括：胰岛素制剂中包含的杂质、某些添加成分（如锌、鱼精蛋白）及胰岛素分子本身等。随着生产工艺的提高，由制剂中杂质成分引起的过敏反应己经非常少见。对于人胰岛素过敏的发生机制，有学者认为 胰岛素制剂是六聚体，在注身局部可能发生聚合物形成人分子而产生免疫原性，促进抗体生成而发生过敏。此外，胰岛素过敏可能与患者的过敏体质奋关，这类患者通常伴有其他药物及食物过敏史。也奋学者认为遗传因素也参与了胰岛素过敏的形成，胰岛素过敏受基因调空，与HLA-DR4强相关，与HLADR2、3弱相关。0前胰岛素脱敏的治疗有以下几方面：首先排除不正确的注射技术及可能对擦拭的洒精过敏。检测血清总IgE和特异性抗胰岛素IgE水平（针对胰岛素或辅剂），然后以各种不同胰岛素制剂进行皮内试验。治疗上要先判断患者是否必须使用胰岛素，能否使用OADs控制血糖；除了抗组胺对症治疗以外，能否换用另一种胰岛素制剂；最后行胰岛素脱敏治疗。（1）加用抗组胺药物，大部分患者的症状可以缓解；（2）在监护条件下行重组人胰岛素脱敏治疗；（3）使用胰岛素泵持续从小剂量开始泵入人胰岛素，逐渐加至治疗剂量以脱敏；（4）使用胰岛素类似物Lispro、Glargine脱每b，（5）使用滕岛素同吋加用糖皮质激素。本例患者在停用胰岛素制剂后，使用抗组胺药物消除胰岛素过敏症状与体征，经胰岛素泵脱敏治疗后，重新使用甘精胰岛素，未再出现过敏表现，血糖控制较明显改善，在随后的随访期（3个月）只出现轻微局部过敏表现，血糖控制较为平稳。胰岛素泵脱敏冶疗是否对所冇胰岛素过敏患者冇效，尚需更多临床经验积累进行论证。使用胰岛素泵进行脱敏治疗，具有以下优势：可以缩短脱敏周期，提高治疗成功率，便于医生和护士操作（有胰岛素泵使用经验的医护人员），减轻了患者的不适，增加了患者的满意度和依从性。参考文献[1]RadermeckerRP，ScheenAJ.Allergyreactionstoinsulin:effectsofcontinuousinsulininfusionandinsulinanalogues.DiabetesMetabRev,2007,23:348-355[2]WondersJ,EekhoffEM,HeineR，etal.Insulinallergybackground,diagnosisandtreatment.NedTijdschrGeneeskd,2005,149:2783-2788.