颅脑损伤诊断与治疗基础jy

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1、颅脑损伤诊断与治疗基础■裏教学目标•1、颅脑损伤诊断与治疗基础；•2、颅脑损伤诊断治疗临床思维；•3、一定的阅读颅脑损伤CT片的能力；•4、颅脑损伤重症的基木处理（程序）思路。含原因•闭合性脑损伤多为：交通事故，跌倒，坠落等总外伤如伤所致。战时见于工事倒压伤或爆炸所致高压气浪冲击伤。都因暴力直接或间接作用头部致伤。■外伤方式lo直接损伤：■（1）加速损伤•（2）减速损伤■（3）挤压伤•2•间接丽•（1）传递性损伤■（2）甩鞭式损伤:•（3）胸部挤压伤时并发的脑损伤。机理•闭合性脑损伤的机理比较复杂，主要有二：（1）由于颅骨变形

2、，骨折造成脑损伤（2）由于脑组织在颅腔内呈直线或旋转运动造成的脑损伤。原理与好发部位闭合性脑损伤的分类1.病理分类：分原发性和继发性脑损伤两类。原发性脑损伤是指伤后立即发生的病理性损害，包括脑震荡、脑挫裂伤（图）。继发性脑损伤是指在原发性脑损伤的基础上逐渐发展起来的病理改变，主要是颅内血肿（图）和脑肿胀（图）.脑水肿（图）2•临床分类：轻、中、重、特重型颅脑损伤GCS•格揄斯哥昏迷分级（Mlas^owcomascale.简写GCS‘表）-脑损伤•原发性脑M荡+脑挫裂伤•继发性颅内血肿（硬膜外/硬膜下/脑内）脑肿胀脑水肿脑震荡•

3、病理无肉眼可见的病理变化，显微镜下可以观察到点状出血、水肿。有的毫无异常。短暂的脑功能障碍机理/为脑干网状结构损害所致。•临床表现1・意识障碍伤后立即出现，不超过半小时。2、逆行性遗忘：伤前・伤时、伤后一段时间内3♦伤后:面色苍白・出汗・血压下降・心动徐缓・呼吸浅慢・肌张力降低♦各种生理反射迟钝或消失，头痛・头昏・恶心呕吐4♦神经系统检查一般无阳性体征脑挫裂伤•病理：多发生在脑表面皮质，也可在脑深部。位于表面者呈点片状出血。如脑皮质和软脑膜仍保持完整即为脑挫伤，如脑实质破损、断裂，软脑膜亦撕裂即为脑裂伤。严童时均合并脑深部结构

4、损伤。显微镜下见脑实质点片状出血.水肿和坏死。脑挫裂伤的继发性改变•早期主要为脑水肿和出血或血肿形成。•脑水艸包括细胞毒性水艸和血管源性水肿，•前者神经元胞体增大，主要发生在灰质，伤后立即岀现。•后者为血脑屏障破坏，血管通透性増加，细胞外液增多，主要发生在白质，•伤后2〜3口明显，3〜7天内发展到高峰。临床表现•1•意识障碍多较严重，持续时间较长，数小时或数H，数尚，数月，持续至死或植物生存•2•颅内高压症状,如头痛•呕吐乃因脑出血脑水肿引起，血压偏高，脉搏加快，呼吸急促。如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示脑疝。•3.神

5、经系统体征:偏瘫.瞳孔,锥体束征阳性，肌张力，去脑强直等症状。延髓损时岀现严重的呼吸，循环障碍。下丘脑损伤:昏迷・高热或低温,尚可出现消化道出血或穿孔、緡尿・尿崩症及电解质代谢紊乱等症状继发性脑损伤•颅内血肿按解剖部位分下列几类•硬脑膜外血肿（出血来源为硬脑膜中动脉和静脉>板障碍血管、静脉窦等损伤_S）•硬脑膜下血肿•脑内血肿•脑室内出血与血肿硬脑膜外血肿•以典型的额部硬脑膜外血肿为例，具有下列特征：（1）有急性颅脑损伤病史：顾部可有伤痕、有骨折线跨过脑膜中动脉沟，伤后神经系统无阳性体征。（2）受伤时曾有短暂意识障碍，意识好转

6、后，因颅内出血使颅内压迅速上升，出现急性颅内压增高症状'头痛进行性加里'烦燥不安、频繁呕吐等。生命体征变化，表现为血压升高・脉搏和呼吸减慢，即''两慢一高的库兴氏（cashing）综合征。此时受伤对侧出现锥体朿征，轻偏瘫等局灶症状。同时又逐渐转入昏迷。两次昏迷之间的时间称为冲间清醒期'或億识好转硬脑膜下血肿•急性硬脑膜下血肿（3d内）•亚急性硬脑膜下血肿（3d~3vv）•慢性硬脑膜下血肿（3w后）形成机理①伴有蛛网膜破裂的脑挫伤灶出血引起。发生部位常与脑挫裂伤灶一致（图16）>不少出现于双侧。血肿大小视血管损伤情况而定。②由大

7、血管破裂弓I起的血肿。其中一种系颅骨骨折累及静脉窦所致。形成的血肿常较大；另一种则由其他大血管破裂引起>多见于颅底胃折和包括火器伤在内的开放性脑损伤。临床表现•第-•种血肿因继发于脑挫裂伤，所以血肿发生后首先使原来的神经症状加重，进而出现急性颅内压增高及脑疝征象。病人伤后意识障碍严重，常无典型的中间清醒期或只表现意识短暂好转，继而迅速恶化，一般表现为持续性昏迷或意识障碍程度进行性加璽。由于病情进展迅速，多很快出现血肿侧瞳孔散大/不久对侧瞳孔亦散大，肌张力增高，呈去脑强直状态。•第二种血肿并发于颅盖或颅底骨折，由于在其同一损伤机

8、理下，既可能引起硬膜下血肿，也可能引起其他类型血肿。临床为急性颅内血肿的表现，但难断定血肿一定位于硬脑膜下腔。与硬膜外血肿相似亚急性硬脑膜下血肿•其形成机理与急性型相似，不同的是在于脑rfri管损伤较轻或出血较慢。•临床表现症状与急性相似，唯临床进展相对较慢慢性硬脑膜下血肿•