顾阿宗,护理查房终极版

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1、7月护理查房姓名：顾阿宗性别：男年龄：75岁床号：532住院号：439592诊断：贲门癌高血压病简要病史：患者10余日前无明显诱因岀现进食干硬食物后觉梗噎不适，伴反酸、啜气。在当地医院行胃镜检查示：贲门部巨大粘膜隆起病灶，病理送检提示：“贲门”粘膜查见异型细胞团。为进一步治疗于07-08收治入院。完善检查后07-12在全麻下行贲门癌根治术，术毕13：30分安返病房，术后心监，吸氧，胃肠减压、腹腔引流，保留导尿，PAC泵镇痛，右手浅静脉留置针，补液通畅。患者夜间生命体征平稳，睡眠约6h,疼痛2级，尿量1000ml,胃肠减压50ml褐色液体，腹

2、腔引流130ml淡血性液体，半卧位。既往史：高血压病史3年，规律服药，服用“倍他乐克”血压控制在正常范围。过敏史：无家族史：无饮食：食欲欠佳，每日三餐，每餐约一两排泄：二便正常休息与睡眠：每日约6-7h自理能力和保健措施：日常生活能自理，未定期体检嗜好：无不良嗜好精神状态：精神可心理状况：良好性格及交往能力：性格外向，善于与人交往家庭关系：家庭和睦经济状况：参保护理体检：T:36.6度P:70次/分R:18次/分BP:130/80mmHg异常检查报告：CT示胃贲门癌累及胃小弯心电图：窦性心动过缓苏市立医院护理计划单姓名：顾阿宗性别：男年龄：

3、75岁床号：532住院号：439592诊断：贲门癌高血压病日期护理诊斷护理目标、护理措施评价签名2013-7-08知识缺乏：与护理目标：患者及家属基本掌握疾病相7-10患者积极宋佳欢病人及家属缺关知识配合检查，饮乏胃癌手术、护理措施：食少量多餐康复知识有1.向病人及家属讲解术前相关检查的重关。要性2.向病人及家属讲解手术方式，讲解术后的注意事项，3.指导病人合理进食(1)少量多餐，饮食要营养丰富，高蛋白、高热量、富含维生素和容易消化。(2)忌产气、生冷、粗糙、刺激性大的食物，保持大便通畅。2013-7-12疼痛：与手术7-15患者疼宋佳欢切

4、口有关护理目标：病人能忍受疼痛，夜眠5小痛可以忍受，时左右护理措施：1.提供一个安静的环境，给予舒适的体位，保证病人得到足够的休息。2.观察病人疼痛的部位、性质及持续时间，分散病人的注意力3.保证PCA泵的正常运行4.必要时遵医嘱给予止痛剂5.做好心理疏导不影响睡眠。潜在并发症：7-27患者在宋佳欢出血护理目标：患者在住院期间不发生或发住院期间未发生出血时及时发现并采取措施。护理措施：1.保持引流管的有效引流，妥善固定管道，定时挤管，2.观察伤口敷料有无渗血3.监测生命体征，并记录，观察患者有无腹痛腹胀恶心呕吐等症状4.监测引流液的色、质、

5、量，如有异常，生出血潜在并发症：及时汇报2013-7-27宋佳欢皮肤完整性受护理目标：患者在院期间皮肤完整，无患者皮肤完整损破损护理措施：2013-7-17活动无耐力：与术后卧床，禁食禁饮有关1.使用减压敷料2.协助Q2h更换体位，更换体位时避免拖、拉、拽等动作3.定时更换床单位，如有污染及时更换4.协助患者修剪指甲，协助患者用温水清洁皮肤，避免使用碱性肥皂5.谨慎使用胶布6.密切观察患者皮肤的颜色及皮温护理目标：患者活动后无胸闷、气急护理措施：1.指导并协助患者下床活动2.告知患者及家属下床活动的注意事项3.与患者一起制定下床活动的计划4

6、.及时给予饮食指导7-27患者能在他人的帮助下下床活动，无胸闷、气急。宋佳欢护理小结：患者因“发现进食梗噎不适10余日”于2013-07-08我院就诊，入院后完善各项检查，07-12在全麻下行贲门癌改良根治术，术后落实各项治疗和护理，术后病情稳定，无并发症发生，2013-07-27日出院。7月个案护理查房时间：2013-07-15地点：病房主持：倪卫燕主讲者:宋佳欢记录：王洁参加人员：倪卫燕（护士长）、孟学玲（护师）、王洁（带教、主管）、钱志芳（护师）、张易（护士）、袁静静（实习生）、刘娟（实习生）护士长：我们今天护理查房的个案是消化道肿瘤

7、：贲门癌，高血压病。在临床上很常见，也是我们外科护理工作的重点。这次护理计划的制定者是宋佳欢，是见习期护士。查房目的：1•复习巩固胃的解剖生理，胃癌的临床表现、治疗，护理常规。2.以个案追踪法的形式进行查房，提高年轻护士对常见疾病的认识，提高护士理论与实际相结合的能力，更好的为患者服务。3.熟悉护理程序，改进护理质量。内容：由宋佳欢汇报病史及护理计划病史汇报：患者10余日前无明显诱因出现进食干硬食物后觉梗噎不适，伴反酸、暧气。在当地医院行胃镜检查示：贲门部巨大粘膜隆起病灶，病理送检提示：“贲门”粘膜查见异型细胞团。为进一步治疗于07-08收

8、治入院。完善检查后07-12在全麻下行贲门癌根治术，术毕13:30分安返病房，术后心监，吸氧，胃肠减压、腹腔引流，保留导尿，PAC泵镇痛，右手浅静脉留置针，补液通畅。患者夜间生命