房颤的抗栓治疗现状

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1、房颤的抗栓治疗现状李卫国（吉林省长岭县医院急诊科131500）【中图分类号】R541.7+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）22-0031-02一、概述房颤是最常见的持续性心律失常，房颤增加脑卒中风险2・7倍，增加死亡风险2倍。房颤不仅增加卒中发牛率且房颤所致卒中致死、致残率高。房颤相关的卒中严重四肢无力和卧床不起发牛率明显高于非房颤相关卒中。房颤相关卒中30天死亡率亦显箸高于非房颤相关卒中。房颤死亡率和临床事件与症状无关。我国房颤卒中发牛率为5.3%,不低与欧美国家水平。二、房颤的抗凝治疗房颤时心房失

2、去规律性机械收缩，左心房内极易形成心房血栓，血栓一旦脱落将出现包括脑卒中在内的体循环系统动脉栓塞。抗凝治疗可降低卒中的发牛率。因此抗凝治疗被誉为房颤治疗的基石。（―）CHADS2积分CHADS2积分危险因素包括近期心衰史（1分）、高血压史（1分）、年龄≥75（1分）岁、糖尿病史（1分）、脑卒中或TIA史（2分）。如ppt7图表研究显示，CHADS2积分与房颤的年卒中发牛率显著相关，CHADS2积分≥2分即需要抗凝治疗，预防血栓栓塞并发症。（二）2011ACCF/AHA/HRS指南1.AF抗栓治疗原则（1）无危险因素：

3、ASA81-325mg0（2）1个中危因素：ASA81-325mg或华法林。（3）1个高危或>l个中危因素:华法林。2•危险因素（1）高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣。（2）中危因素：≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%、糖尿病。（3）低危因素:女性、65-74岁、冠心病、甲亢。美国房颤指南中对于CHADS2积分等于1分的患者推荐华法林或抗血小板药物治疗。CHADS2积分等于1分的患者卒中发生率达2.8%o（三）CHA2DS2VASC积分2010ESC指南OAC应用范围扩大，危险因素包括：

4、近期心衰史（1分）、高血压史（1分）、年龄&洋;75（2分）岁、糖尿病史（1分）、脑卒中或TIA史（2分）、血管疾病（1分）、年龄65-74（1分）、性别（女性）（1分）。三、药物抗凝研究（一）阿司匹林房颤指南指出：对于不适合华法林抗凝的房颤患者（患者不愿意服用或医生评价患者不能安全持续服用），可联用阿司匹林和氯卩比格雷抗栓治疗，以降低包括卒中在内的严重血管事件。（二）HAS-BLED岀血风险积分HAS-BLED系统出血因素包括高血压（1分）、肝、肾功能异常（各1分）、卒中史（1分）、出血史（1分）、INR值波动（1分）、老年（

5、如年龄＞65岁）（1分）、药物或嗜洒（各1分）。最高分为9分，积分≥3分，提示出血高危，须警惕，并定期复查。（三）华法林1・禁忌证（1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤（2）明显肝肾功能损害（3）中重度高血压（血压≥160/100mmHg）（4）凝血功能障碍伴有出血倾向(5)活动性消化性溃疡(6)妊娠(7)其他出血性疾病2•使用方法(1)初始剂量:1・5或3.0mg/d(欧美5-10mg)o(2)剂量递增：0.5mg/d-1.0mg/d,每3・5天检测INR。(3)特殊人群应从更低剂量开始。如老年人、心力衰竭、肝

6、脏疾病、近期曾进行手术治疗或正在服用可增强华法林作用的药物者。3.INR目标值和监测频度(1)2.0-3.0(老年患者与成年人采取相同的INR目标值)。(2)治疗初期，INR检测1次/3・5日o(3)INR达标、华法林剂量固定后，每4周测一次。(4)稳定的患者最长可3个月检测一次。(5)如应用可能影响华法林的药物或发生其它疾患，则应增加检测频度。4.INR增高或发生出血并发症的处理(1)INR>；3.0但≤5.0(无岀血并发症)：华法林减量或停服1次，1・2日后复查INRoINR恢复后重新开始治疗。(2)INR>；

7、5.0但<9.0(无岀血并发症)：停用华法林，肌注维生素K1(1.0-2.5mg),INR<3后重新以小剂量华法林开始。(3)INR≥9.0(无出血并发症)：停用华法林，肌注维生素Kl(5mg)oINR<3后重新以小剂量华法林开始治疗。岀血高危患者，可考虑输注凝血因子。(4)严重出血(无论INR水平如何)：停用华法林，肌注维生素KI(5mg)o输注凝血因子，随时监测INR。病情稳定后重新评估应用华法林的必要性。四、特殊人群的抗凝治疗(-)围手术期抗凝治疗1•外科手术或介入性操作前暂停华法林，肝素桥接(1)

8、非急诊手术，停华法林5d,INR降低至1.5以下。(2)若INR>l・5,需及早手术者，口服维生素Kl-2mgo1.植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素者围术期的抗凝治疗尚存争议，一般应停华法林并使用低分肝素或普通肝素桥接治疗。(二)急性缺血性卒中/房扑