戒烟门诊登记表

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1、吸烟者填写：吸烟者姓名：__________________________联系电话：____________________________填写日期：年月日戒烟门诊登记表填表说明：·如果您是吸烟者，并希望戒烟，请认真填写此表。·请根据您的情况，在最适合的答案处打√。·本表涉及的所有个人信息绝对保密，只用作记录、评估及随访用途。·在一个月后，我们还将对您进行随访，请您认真填写电话号码，以便我们了解您的戒烟进展，帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写：编码：（省编码）（医院编码）（戒烟者编码）随访预约：

2、______年______月______日时4第一部分个人资料1、性别4（1）男（2）女42、年龄：________周岁3、教育程度4（1）没上过学（2）小学（3）初中（4）高中/中专（5）大专（6）大学本科或以上44、职业4（1）政府/事业单位工作人员（2）企业，商业，服务业工作人员（3）务农（4）教师（5）医务人员（6）学生（7）退休（8）未就业（9）其他45、你现在的身体健康情况如何？4（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差46、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊？4（1）本医院医生告知（

3、2）家人告知（3）本医院内宣传（4）其他4第二部分吸烟相关情况7、在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？（1）每天吸支（2）偶尔吸，平均每周吸支（3）没有吸过（结束填写）8、你吸烟多久了？______年（如果不到1年，那么吸烟个月）9、你起床后多久吸第一支烟？4（1）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上410、你尝试过戒烟吗？4（1）尝试过（2）没尝试411、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）4（1）没使用过（2）盐酸安非他酮（悦亭）（3）酒石酸伐尼克兰（畅沛）（4

4、）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中草药/中医针灸（8）其他__________412、你准备什么时候戒烟？4（1）已经开始（2）30天之内（3）30天之后413、你这次决定戒烟的最主要原因是?4（1）自身患病（2）关注自己和家人健康（3）受周围环境影响（4）其他4以下部分由医生填写14、戒烟者当前体重（Kg）15、CO测量值（或色）16、开药情况（医生填写）（1）未使用药物（2）盐酸安非他酮________盒（3）酒石酸伐尼克兰________盒（4）中药盒/副（5）其他17、请与吸烟者

5、共同确定戒烟日期：______年______月______日请将联系电话（用于随访）和随访预约时间记录在首页。请注意：所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。医生签名：_____________________4随访日期：_____年_____月_____日随访方式：1.电话2.面访3.失访一个月随访：1、过去30天内，你的身体情况如何？4（1）非常好（2）好（3）一般（4）差（5）很差442、与30天前相比，体重有变化吗？4（1）增加_____公斤（2）减少_____公斤（3）没有改变（4）不知道

6、43、（如果是面对面随访）CO测量值（或色）4、过去7天内，你平均每天吸多少支烟？4（1）没有吸过（2）偶尔吸，平均一周吸支（3）每天吸支45、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟？（多选）4（1）没使用过（2）悦亭（3）畅沛（4）电子烟（5）尼古丁口香糖（6）尼古丁贴片（7）中医药/针灸（8）其他46、你觉得下列哪一项对你本次戒烟的帮助最大？4（1）自己决心（2）医生帮助（3）药物支持（4）家人支持（5）电子烟（6）没有帮助4已戒烟者结束填写，仍吸烟者请继续完成下面问题：7、你起床后多久吸第一支烟？4（1

7、）5分钟以内（2）6-30分钟（3）31-60分钟（4）60分钟以上48、过去30天内，你尝试过戒烟超过24小时吗？（1）有，共___次，最长一次坚持___天不吸烟（2）没有9、如果再次尝试戒烟（在你戒烟过程中），你估计最大的阻碍是什么？4（1）烟瘾发作时（2）当感到有压力时（3）与人争执时（4）感到悲伤或遇挫折时（5）喝酒、咖啡或茶时（6）身边有其他吸烟者时（7）其他4医生/护士签名：________________________4