戒烟门诊登记表和随访问卷

戒烟门诊登记表和随访问卷

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1、编码:□□医院名称:病人姓名:电话:戒烟门诊登记表第一部分个人资料□A1)性别1)男2)女A2)出生日期:□□□□年□□月□□日□A3)婚姻状况1)在婚或同居2)离婚或分居3)丧偶4)未婚5)不知道/不愿意回答□A4)教育程度1)没上过学2)小学3)初中4)高中/中专5)大专6)大学本科或以上□□A5)职业1)农林牧渔水产业生产人员2)生产、运输设备操作人员及有关人员3)商业、服务业人员4)国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5)办事人员和有关人员6)专业技术人员7)军人8)其他劳动者9)在校学生10)未就业11)离退休人员□A6)最近1年内,你家庭

2、的月平均收入是多少?1)<1000元2)1000元~3)3000元~4)5000元~5)7000元~6)9000元~9)不知道以下是有关你身体状况的问题□A7)最近三个月,你的身体健康情况是1)非常好2)好3)一般4)差5)很差□□□A8)如果要你评分,由0至100分计,0分最差,100分最好,你觉得今天的健康状况可以打多少分?最差→→→→→→→→→最好健康状况0102030405060708090100□A9)你今天是否感到紧张?1)非常紧张2)有些紧张3)不紧张□A10)你今天是否感到情绪低落?1)情绪十分低落2)有些情绪低落3)没有感到情绪低落3第

3、二部分吸烟有关问题□B1)现阶段是否每天吸烟一支或以上?1)是,每天都吸一支或以上2)不是,在最近六个月内已戒烟3)不是,已戒烟超过六个月□□B2)你从几岁开始每天吸烟(即每天吸一支或以上)?B3)你每天吸烟一支或以上多久了(多少年或多少个月)?年(或个月)□B4)在过去30天内,你平均每天吸多少支烟?1)每天吸支烟2)偶尔吸,不是每天吸,每星期吸支烟3)没有吸过□B5)在过去6个月内,你平均每天吸多少支烟?1)每天吸支烟2)偶尔吸,不是每天吸,每星期吸支烟3)没有吸过B6)在烟瘾最大时,你平均每天吸多少支烟?每天吸支烟B7)包括你自己在内,家中与你同住

4、的人有多少是属于以下年龄组别?(请填上人数)3岁或以下有人4-12岁有人13-17岁有人18岁或以上有人□B8)你的配偶是否吸烟?(配偶包括同居伴侣)1)无配偶2)他/她从不吸烟3)他/她以前吸烟,但已戒烟,请填上已戒多久:已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟?支烟4)是,他/她每日吸烟少于1支5)是,他/她每日吸烟1-5支6)是,他/她每日吸烟6-10支7)是,他/她每日吸烟10-15支8)是,他/她每日吸烟16-25支9)是,他/她每日吸烟超过25支3□B9)和你同住的其他人是否吸烟?1)否(跳至B11)2)是(请回答方格内问题B10)B10)吸烟者与你

5、的关系(例如祖父母、父母、兄弟姊妹)每日吸烟数量(支数)1)支2)支3)支4)支B11)你通常在什么情况下吸烟?(可多选,“1”=是,“0”=否)□1)在家时□2)工作时□3)休闲时□4)沉闷或消磨时间时□5)希望集中精力时□6)感到紧张时□7)子女不在身边时□8)和其他吸烟的人一起时□9)饭后□10)饮酒时□11)其他,请说明以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题,请回答:B12a)你起床后多久吸第一支烟?1)5分钟内2)6至30分钟内3)31至60分钟内4)60分钟后B12b)在不准吸烟的区域内(例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内),你会觉得很难忍住不

6、吸烟吗?1)会2)不会3B12c)你觉得哪一支烟最难放弃?1)早上第一支2)其他B12d)在起床后的几个小时内你吸烟次数会比在其他时间内的次数多吗?1)会2)不会B12e)当你因为生病需要大部分时间卧床时,你会吸烟吗?1)会2)不会3B12f)你每天吸多少支烟?1)31支或更多2)21-303)11-20支4)10支或以下3□B13)你曾经刻意地减少过吸烟吗?1)有2)没有□B14)你曾尝试认真地戒烟多少次?1)没试过(跳至B18)2)1次3)2至5次4)6至10次5)超过10次(请回答方格内问题)□B15)你最近一次认真地戒烟是何时?1)最近30天内

7、2)1至6个月前3)7至12个月前4)超过1年前□B16)最近一次戒烟时,你能维持多久不吸烟?1)少于1天或完全不能维持2)1到30天3)超过1个月,少于6个月4)6到12个月5)12个月或以上B17)当时你用什么方法戒烟?(可多选,“1”=是,“0”=否)□1)向医护人员求助□2)用自助戒烟资料□3)使用药物□4)无特别方法□5)其他,请说明□B18)你现在是否想戒烟?1)不想(跳至B20)2)想(请回答方格内的问题)□B19)你想什么时候开始戒烟?1)我已经开始戒烟2)我会今天开始戒烟3)我会在7天内开始戒烟4)我会在30天内开始戒烟5)我会在6个月

8、内开始戒烟6)我会在6个月后开始戒烟7)未决定何时戒烟7以下是有关你戒烟的情况,

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