戒烟门诊登记表及随访问卷

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1、WORD文档下载可编辑编码：□□医院名称：病人姓名：电话：戒烟门诊登记表专业资料整理分享WORD文档下载可编辑第一部分个人资料□A1）性别1）男2）女A2）出生日期：□□□□年□□月□□日□A3）婚姻状况1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答□A4）教育程度1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员7）军人8）其他劳动者9）在校学生10）未就业11

2、）离退休人员□A6）最近1年内，你家庭的月平均收入是多少？1）<1000元2）1000元～3）3000元～4）5000元～5）7000元～6）9000元～9）不知道以下是有关你身体状况的问题□A7）最近三个月，你的身体健康情况是1）非常好2）好3）一般4）差5）很差□□□A8）如果要你评分，由0至100分计，0分最差，100分最好，你觉得今天的健康状况可以打多少分？最差→→→→→→→→→最好健康状况0102030405060708090100□A9）你今天是否感到紧张？1）非常紧张2）有些紧张3）不紧张□A10）你今天是否感到情绪低落？1）情绪十分低落2）有些情绪低落3）没有

3、感到情绪低落专业资料整理分享WORD文档下载可编辑第二部分吸烟有关问题□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？1）是，每天都吸一支或以上2）不是，在最近六个月内已戒烟3）不是，已戒烟超过六个月□□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？年（或个月）□B4）在过去30天内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过□B5）在过去6个月内，你平均每天吸多少支烟？1）每天吸支烟2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟3）没有吸过B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟B7

4、）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数）3岁或以下有人4-12岁有人13-17岁有人18岁或以上有人□B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）1）无配偶2）他/她从不吸烟3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：已戒烟年或月戒烟前每日吸多少支烟？支烟4）是，他/她每日吸烟少于1支5）是，他/她每日吸烟1-5支6）是，他/她每日吸烟6-10支7）是，他/她每日吸烟10-15支8）是，他/她每日吸烟16-25支9）是，他/她每日吸烟超过25支专业资料整理分享WORD文档下载可编辑□B9）和你同住的其他人是否吸烟？1）否（跳至B11）2）是

5、（请回答方格内问题B10）B10）吸烟者与你的关系（例如祖父母、父母、兄弟姊妹）每日吸烟数量（支数）1）支2）支3）支4）支B11）你通常在什么情况下吸烟？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）在家时□2）工作时□3）休闲时□4）沉闷或消磨时间时□5）希望集中精力时□6）感到紧张时□7）子女不在身边时□8）和其他吸烟的人一起时□9）饭后□10）饮酒时□11）其他，请说明以下是更多关于你现阶段吸烟习惯的问题，请回答：B12a）你起床后多久吸第一支烟？1）5分钟内2）6至30分钟内3）31至60分钟内4）60分钟后B12b）在不准吸烟的区域内（例如商场的非吸烟区、公交车或电梯内

6、），你会觉得很难忍住不吸烟吗？1）会2）不会专业资料整理分享WORD文档下载可编辑B12c）你觉得哪一支烟最难放弃？1）早上第一支2）其他B12d）在起床后的几个小时内你吸烟次数会比在其他时间内的次数多吗？1）会2）不会B12e）当你因为生病需要大部分时间卧床时，你会吸烟吗？1）会2）不会专业资料整理分享WORD文档下载可编辑B12f）你每天吸多少支烟？1）31支或更多2）21-303）11-20支4）10支或以下专业资料整理分享WORD文档下载可编辑□B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗？1）有2）没有□B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？1）没试过（跳至B18）2）1次3）2

7、至5次4）6至10次5）超过10次（请回答方格内问题）□B15）你最近一次认真地戒烟是何时？1）最近30天内2）1至6个月前3）7至12个月前4）超过1年前□B16）最近一次戒烟时，你能维持多久不吸烟？1）少于1天或完全不能维持2）1到30天3）超过1个月，少于6个月4）6到12个月5）12个月或以上B17）当时你用什么方法戒烟？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）□1）向医护人员求助□2）用自助戒烟资料□3）使用药物□4）无特别方法□5）其他，请说明□B18）你现在是否想戒烟？1）不想（跳至B20）2）