全员参与原因分析模式在降低护理不良事件发生率中的应用

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1、全员参与原因分析模式在降低护理不良事件发生率中的应文静徐健（重庆市江津区屮心医院重庆江津区402260）【关键词L模式;护理；分析；【中图分类号】G642.3【文章标识码】A我院护理不良事件原因分析的传统方式主要是科室内部讨论分析，护理部季度安排部分人员选取典型事件进行原因分析讨论。这种传统上说下听的方式，讨论范围局限，参与度小，护理部与相关科室缺乏直接沟通，原因分析缺乏全面性。我院于2013年采取护理部与科室面对面，科室全体护理人员参与，就不良事件发生的根本原因进行全面深入的分析，通过全员参与的分析讨论模式，使科室同类型的不良事件发生率明显下降。1全

2、员参与原因分析模式的应用背景预防事故再次发生的根本方法是识别导致其发生的原因。对护理不良事件进行原因分析，找出发生原因，有助于制订相应措施以预防类似不良事件的再次发生，减少对患者的伤害［2］。而传统的不良事件分析讨论方式存在局限性及片面性，随着品管圈活动分析方式的普及，质量管理工具的运用，我院护理部采用了全员参与的全新讨论模式，不断的提高我院护士防范护理差错的意识和能力，从而从根本上降低了不良时间的发生率。2全员参与原因分析模式的开展方式2.1科室及案例选择选择2013年上报护理不良事件例数最多的前三位科室，肿瘤科13例，普外科13例，神内二病区14例

3、。再分别选择三个科室屮发生例数最多的两类型事件，或者是性质特别典型可借鉴事件。肿瘤科为意外拔管6例，跌倒5例；普外科意外拔管5例，一例体型肥胖患者术后并发压疮的事件；祌内二病区跌倒4例，意外拔管7例。2.2讨论方式首先由护士长通报本科室2013年发生护理不良事件的例数、类别、吋间段和护士能级等；其次选取两例典型案例进行现场讨论分析，大家运用头脑风暴，从人员、材料、工具、方法等各方面查找原因。2.2.1护理部主任或科护士长深入临床一线，面对面的与护士进行讨论分析。科室全体护士参与，运用头脑风暴法，就不良事件发生的原因各抒己见。不冋能级护士按照自己的认知能

4、力对事件发生的原因进行发言，原因可包括护理人员工作能力，护士长管理能力，家属因素，患者遵医行为及性格因素，患者因素，材料因素，工作及排班模式，规章制度的落实等各方面进行发言。2.2.2护理部主任或科护士长参与，科室护理人员按不冋能级进行均匀分配分成两组，各组就不良事件发生的原因进行分析讨论。最后各组安排一名护士最本组讨论结果进行汇报，两组讨论结果进行整合梳理。2.3分析方法2.3.1流程图(flowdiagram)流程图是可用于分析护理警讯事件和流程再造来预防不良事件的发生，评价流程改进的有效性，评估患者结局的可视化工具_5_。在RCA的第一阶段需借助

5、流程图还原事件经过.FMEA的第3个步骤需借助该工具画出流程图，为护理管理者清楚地展示某项护理不良事件的发生过程，找出问题可能出现之处，从而做出决策。2.3.2鱼骨图(fishbonediagram)鱼骨图又称因果图.用于梳理己知结果与艽所奋可能原因之间关系的分析工具］其图形类似鱼骨。应用RCAB〜可采用鱼骨图工具识别、分类和呈现事件的近端原因和根本原因。其缺点在于相同的原因可能在不同的分支中多次出现。2.3.3五问法(fivewhys)五问法是通过反复提问，简便快速地揭开问题的表象，达到探究问题根本原因的工具.实际过程中提问的次数可能多于或者少于5次

6、。其步骤为写下指定的问题，提出首次疑问并记录答案.如果该答案不是问题的根本原因.继续提出疑问并记录答案，重复此操作直至找到问题的根本原因。国外学者冇将五问法应用于RCA找出护理不良事件的根本原因，其不足之处在于忽略了不良事件发生原因的多重性。2.4.1运用加权投票法进行主次排序，确定主要要因；加权投票法是根据个人认识就不良事件发生的各个原因主次及轻重因素来分配投票的一种表决方法。采取最高因素投票5分，次要因素5-1分递减，不相关因素0分，最后将各原因总分想加，取得分最高的前五位为事件发生的主要因素。2.5.1针对确定的事件主要原因大家集思广益，提出整改

7、措施。针对主要原因，提出整改措施，诸如医院管理者应加人对护理人力资源的支持，并在奖金、福利待遇上给予政策倾斜；稳定护士队伍，按需合理调配护理人员，同吋应加强对低年资护理人员的岗位培训和带教，强化三基三严等。护理人员自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素，而护理人员缺乏是导致不良事件发生的重要的间接因素。要改善这两个重要的影响因素，首先行政管理者应从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化，对护理人员进行相关培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质，是降低不良事件发生率的根本途径。同时改革护理人员的排班模式，真正按照患者的需求进行弹性排

8、班，是降低不良事件发生率的有效途径。3结果经过讨论模式的改革，科室全员参与不良事件的原因分析，