根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用孔彩霞

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1、根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用孔彩霞山东省德州市屮医院手术室253000摘要：目的:探讨根本原因分析法在手术室护理不良事件屮的应用及效果。方法：应用RAC对我院2014年8月至2015年3月手术室发生的38起护理不良事件进行分析，收集相关资料，找出和确认近端原因和根本原因，制定和执行整改措施。结果：RAC实施后，手术室护理不良事件从38起降至5起，不良事件上报率达到100.0%,与实施前相比，比较差异显著(P<0.05)o结论：应用RAC对手术室护理不良事件进行分析，并对相关工作进行改进，可有效减少护

2、理不良事件的发生，提高该类事件的上报率和手术室护理质量。关键词：手术室护理；不良事件；根本原因分析法；应用随着人们健康意识和维权意识的不断增强，对医疗护理工作提出了更高的要求，医疗安全和护理安全也引发了全社会的广泛关注，减少不良不良事件的发生成为医院医疗管理的重要内容之一。手术室是实施手术治疗、抢救危重患者的重要场所，应急情况较多，护理工作稍有疏忽便可能引发严重的后果，激化护患矛盾，对不良事件发生的原因进行分析和总结，找到更为有效的方法来解决护患纠纷，则是护理管理面临的首要任务［1］。本研究收集我院2014年8月至2

3、015年3月期间接收的手术室患者临床资料进行回顾性分析，应用根本原因分析法(RAC)分析护理不良事件并提出改进措施，实施效果显著，现报道如不。1资料与方法1.1一般资料2014年8月〜2015年3月期间，我院共发生38起手术室护理不良事件，其屮器械准备不充分19起，器械清洗或使用不当8起，器械损坏6起，护理记录差错3起，输液及交接班相关事件2起；共涉及护理人员30名，其中主管护师1名，护师4名，护士26名，文化程度：本科6名，大专21名，中专3名。1.2方法1.2.1准备工作组织人员培训，重点学习护理不良事件上报制度

4、、分级标准、防范意识、应急处理流程、RAC实施步骤等，严格按照护理不良事件分级标准，以0~VI级分别表示事前制止、轻度伤害、中度伤害、重度伤害、永久性丧失和死亡；成立RAC小组，对不同级别不良事件进行针对性处理，对上报事件采取内部公开、外部保密的方式，对事件发生原因、影响及处理办法进行谈论•，收集事件相关资料，证实护理不良事件并进行评定，包括事件发生的吋间和地点、当事人和0击者以及所使用的仪器设备等，详细查看患者病历及护理人员的工作流程，保存物证资料，按照事件发生的吋间顺序，对特征性问题进行描述，制成流程图，明晰事件

5、发生的整个过程［2】。1.2.2具体实施①找出近端原因。在前期工作基础上，利用“鱼骨图”等工具找出事件近端原因，即对可能造成事件的护理程序、执行过程进行分析，包括人为因素、设备和技术因素以及可控和不可控环境因素，测量、收集、获得相关影响因素的证据，以现有资料佐证近端原因。②确认根本原因。找出与事件相关的组织及系统分类，细分为人力资源系统、环境设备管理系统、咨询管理系统等，筛选出根本原因并列成表，对根本原因和近端原因进行辨别，提出该原因与问题发生的必然性、同类因素等问题，最终确认系统原因27件，与人力资源不足、制度不健

6、全、管理不完善等有关，非系统原因11件，与护理人员业务素养和责任意识有关。③制定和执行整改措施。根据筛选出的根本原因，提出针对性整改方案，制定降低风险的战略，形成改进措施，并对措施的可行性进行系统分析，确认整改方案并予以执行，内容包括加强人力资源管理和安全教育、强化服务意识和责任意识、及吋更换设备、定期组织人员培训等，跟踪评价执行情况、反馈评价结果，采取补充行动，杜绝同类事件再次发生［3】。1.3统计学处理以SPSS11.6软件包对收录数据进行统计分析，以n(%)描述RAC实施前后不良事件上报和发生情况，行卡方检验，

7、P<0.05为差异存在显著性。2结果RAC实施后，手术室护理不良事件从38起降至5起，不良事件上报率达到100.0%,与实施前相比，比较差异显著(P<0.05),见表1。3讨论RAC是一种质量结构探询程序，其在医学领域应用时间较晚，但是效果较为理想，通过引用到医院不良事件调查中，对不良事件的发生原因进行分析，对系统中存在的薄弱缓解进行矫正，可奋效预防同类事件的再次发生，达到降低风险、确保安全的0的。以往医疗安全管理将护理不事件视为个人责任，重点对个人安全行为进行纠正，但是因系统因素未能得到有效控制，冋类不良事件还会继

8、续发生，从而陷入恶性循环，这也使得护理安全管理者认识到，寻找问题发生的根本原因，对系统进行改进才是解决该类问题的关键［4】。严格来讲，RAC是一种事后性冋顾，即对现有问题发生原因进行分析，并在此基础上总结经验,提出改进措施，避免同类事件的再次发生，苏可贵之处在于对不良事件的过程和原因进行系统性检讨，不局限于事件的最终结果，通过不良事件的发生多由