应用根本原因分析法降低肿瘤科护理不良事件发生率的实践

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1、应用根本原因分析法降低肿瘤科护理不良事件发生率的实青岛市立医院东院区山东青岛肿瘤科266071摘要：目的探讨根本原因分析法(RCA)在降低肿瘤科护理不良事件发生率的作用。方法收集2013年度肿瘤科发生的18例护理不良事件及相关信息；成立科室护理不良事件RCA分析小组并进行RCA分析，修订整改措施并实施；分析RCA实施前(2013年M2月)与实施后(2014年KL2月)护理不良事件的发生率与护理安全质控检查结果。结果RCA实施后护理不良事件发生例数由18例减少到6例,不良事件发生率由1.65%下降到0.57%(X2值=4.73p<0.05)；护理部督导检查年度科室护理安全管理质量得

2、分明显提高；病区管理、安全用药、护理文书、患者满意度得分差异有统计学意义(p<0.05)o结论运用根本原因分析法提高了科室护理人员对护理不良事件的管理意识，促进了护理质量的持续改进，降低了肿瘤科护理不良事件的发生，保证患者的安全。关键词：根本原因分析法；肿瘤科；护理不良事件；安全管理Objective：Toexploretheeffectofimplementingrootcauseanalysis(RCA)inreducingnursingadverseeventsofoncologydepartment.Methods：18casesofadversenursingevent

3、shappenedintheoncologydepartmentduring2013andrelatedinformationwerecollected.AnursingadverseeventsRCAanalysisgroupwasestablishedtoconductRCAanalysisoftheseeventsandnewactionswasrevisedandimplemented.Finally,nursingadverseeventsratealongwithsafetyandqualityinspectionresultsbefore(Jan.toDec.2013)a

4、ndafter(Jan.toDec.2014)RCAexecutionwasanalyzed.Results：Adversenursingeventscasesdeclinedfrom18to6andincidenceratedecreasedfrom1.65%to0.57%afterRCAanalysisexecution(×2=4.73,P<0.05.Thescoreofannualsupervisionandinspectiontothenursingsafetyandqualityofoncologydepartmentbynursingdepartmentw

5、asimprovedobviously.Additionally,scoreofthewardmanagement,drug-usingsafety,nursingdocuments,andpatientsatisfactionwasstatisticallydifferent(P<0.05).Conclusion：RCAanalysiscouldraisethemanagementconsciousnessofthenursingstafftotheadversenursingeventssolvement,continuouslyimprovenursingquality,r

6、educetheoccurreneeofnursingadverseevents,andguaranteethesafetyofpatients.护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，【1】包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤等其他与患者安全相关的，非正常的护理意外事件。【2】发生护理不良事件不仅增加患者痛苦，导致其暂时或永久性的功能障碍，延长住院时间，增加医疗费用，而U也会影响护患之间的信任关系。【3】研究发现，如果对不良事件采取有效的监测和管理，能显著降低事件的发生率，减少患者损伤,促进患者安全。【4】根本原因

7、分析(RootCauseAnalysis,RCA)是一-种质量结构探询程序，最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制。【5】根本原因分析法是一种冋溯性医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨，是提升患者安全的重要方法之一,得到国际医疗界的广泛认同，同吋引起国内医疗界的广泛重视。【6】为了加强科室对护理不良事件的管理，保障患者安全，我科自2013年以来积极运用RCA进行科学的护理管理，并针对20