《深静脉置管术》ppt课件

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1、深静脉置管术增城区人民医院刘长波长期通路病人舒适易于插入良好的血流条件扭结感染股静脉（紧急通路）锁骨下静脉颈静脉易于插入狭窄扭结中心静脉置管中心静脉插管的途径1、右颈内静脉2、股静脉3、锁骨下静脉4、颈外静脉股静脉锁骨下静脉颈内静脉保留时间2周?(数周)6周活动受限受限不受限不受限透析地点住院可门诊可门诊技术难度易难中等并发症轻、少严重、血气胸、较轻、血气胸静脉狭窄感染率高低低血流量低较高高股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较临时血管通路置管适应症有透析指证的急性肾损伤急性药物或毒物中毒需透析治疗有可逆因素的慢性肾衰竭基础上肾功能急性

2、加重内瘘成熟前需要透析的患者1.2.3.4.内瘘栓塞或感染需临时通路过渡腹透、肾移植患者因病情需要的临时透析其他原因需临时血液净化治疗5.6.7.术前评估血管选择患者状况选择体位穿刺部位超声定位或超声引导穿刺手术场所术者操作方法——Seldinger技术1.皮肤消毒2.局部麻醉3.肩部垫枕，仰卧，头偏向对侧4.静脉穿刺5.插入导引导丝6.拔出套管针7.扩张组织（扩张器）8.插入导管9.抽出导引导丝10.动脉血流检查11.导管冲洗和加入肝素锁12.把导管缝合到皮肤上操作方法颈内或锁骨下静脉插管虽各有不同进路，但插管技术基本上是一致的。1

3、．患者去枕仰卧位，最好头低15°～30（Trendelenburg体位），以保持静脉充盈和减少空气栓塞的危险性，头转向对侧。若病人存在肺动脉高压或充血性心力衰竭则可保持水平卧位穿刺。2．肩背部略垫高，头转向对侧，使颈伸展。经锁骨上穿刺锁骨下静脉还要使肩胛下移，挺露锁骨上窝。3．颈部皮肤消毒，术者穿无菌手术衣及手套，铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸锁乳突肌侧缘和下颌骨下缘。4．触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角，确认三角形的顶部作为皮肤定点。清醒病人遇有胸锁乳突肌触摸不清，可嘱病人抬头并深吸气，常可显露胸锁乳突肌的轮

4、廓。5.用细针连接盛有局麻药液的注射器，在皮肤定点处作皮丘，并作皮下浸润麻醉。然后针干与中线平行。与皮肤呈30°～45°角指向尾端进针。在进针过程中保持注射器内轻度持续负压，使能及时判断针尖是否已进入静脉。一经成功，认准方向、角度和进针深度后拔出试探针。6．按试穿针的角度、方向及深度用18G穿刺针进行穿刺，边进针边回抽血，抽到静脉血表示针尖位于颈内静脉。7.穿入较深，针尖已穿破颈内静脉，则可慢慢退出,边退针边回抽，抽到静脉血后，减少穿刺针与额面的角度，当血液回抽和注入十分通畅时，注意固定好穿刺针位置，不可移动，否则极易滑出颈内静脉。8

5、．用套管针者可将外套管插入颈内静脉。用钢丝导引者可从18G穿刺针内插入导引钢丝，插入时不能遇到阻力，有阻力时应调整穿刺针位置，包括角度、斜面方向和深浅等，或再接上注射器回抽血液直至通畅为止。9.再插入导引钢丝后退出穿刺针，压迫穿刺点，同时擦净钢丝上的血迹。10.绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管，轻轻旋转扩张管扩张皮肤、皮下组织直至静脉。11．将导管套在导引钢丝外面，导管尖端接近穿刺点，导引钢丝必须伸出导管尾端,用手拿住,右手将导管与钢丝一起部分插入，待导管进入颈内静脉后，边退钢丝，边插导管。12.一般成人从穿刺点到上腔静脉右心房开口处约1

6、2cm左右，退出钢丝，回抽血液通畅。13.用肝素生理盐水注射器与导管各腔末端连接进行试抽，在抽出回血后，向导管内注入2～3ml肝素生理盐水，取下注射器，拧上肝素帽。14.将导管固定处与皮肤缝合固定。连接三通，用敷料覆盖。颈内静脉颈外静脉锁骨下静脉静脉角前路法中路法后路法穿刺路径导管末端的位置颈静脉/锁骨下静脉操作时患者体位体位：患者仰卧位，屈膝、大腿外旋外展穿刺点：腹股沟韧带下2~3cm，股动脉内侧0.5~1cm处锁骨下静脉穿刺路径锁骨下径路锁骨上径路锁骨下静脉通路导管的插入点导管末端锁骨下径路穿刺锁骨上径路穿刺留置导管的并发症和处理

7、即刻并发症出血深静脉压力一般较低，10mmHg-30mmHg，穿刺不会造成大出血。动脉压力大，误穿时出血量较大。外出血相对安全，内部出血严重者血胸或纵隔积血，病情凶险，死亡率高。动脉损伤颈动脉搏动相对比较弥散，穿刺有一定盲目性，可能发生率稍高。动脉压力大，误穿时可有明显喷血应拔除穿刺针，压迫局部10-15分钟可继续穿刺同侧，一般不穿刺对侧如果判断不及时，将导管插入动脉，后果严重，应注意。误入颈动脉，可以拔除导管，局部压迫30分钟以上。如有凝血机制异常或做溶栓治疗后，则应压迫60分钟以上。要注意皮下和局部组织可能淤积大量淤血。误入锁骨下

8、动脉，一般不宜立即拔除，应在胸外医生在场时操作。正确判断动静脉，颜色与压力穿刺针刺入动脉尚无防碍，可拔出后压迫导管鞘或导管进入动脉，切不可贸然拔管，否则可能因迅速的失血休克、血胸而死亡。应在备行胸外手术的情况下缓慢拔除静