慢性缺血性肾病患者的治疗

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1、慢性缺血性肾病患者的治疗邢海燕(黑龙江省大庆市红闵区人民医院163511)【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)13-0153-01慢性缺血性肾病(chronicischemicrenaldisease,CIRD)是指因双侧肾动脉狭窄(renalarterystenosis,RAS)或孤立性贤动脉狭窄或阻塞(>160%)。木病呈进展性，可引起严重心血管并发症。对木病及时合理的治疗可以大大改善肾脏预后，提高生存率。1临床表现CIRD临床表现以肾功能急剧减退为特征，肾小管浓缩功能减退导致夜尿增多和低比重尿。尿液检查

2、可以发现少量蛋白尿和镜下血尿。肾脏体积进行性缩小，双肾大小不对称(缺血明显侧肾脏缩小)，腹部听诊可以闻及局部血管杂音等。当出现以下临床表现时应进一步检查明确是否合并CIRD:①高血压患者出现无法解释的肾功能减退。②高血压患者出现进展性氮质血症。③冠心病或周围血管病变患者合并氮质血症。④应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB＞后肾功能急剧恶化。⑤高血压伴有肾功能不全，同时反复出现原因不明的急性肺水肿。一般情况下，CIRD蛋白尿不严重，此与其他慢性肾脏病不同，但偶有患者出现中等量蛋白尿。Jacobson认为，CIRD患者的蛋白尿

3、应<lg/24h，Makanjuola等报道52%的患者伴蛋白尿。GFR>50ml/min的患者，平均尿蛋白排泄率为0.4g/24h，而GFR<50ml/min的患者尿蛋白波动于0.5〜2.4g/24h之间，提示蛋白尿程度可能与肾功能减退有关。CIRD是慢性进展性疾病，影响肾功能的关键因素是。肾实质损害程度。Conlon观察了71例CIRD造影时肾动脉通畅度与肌酐清除率之间的关系，结果显示轻度CIRD与双侧严重CIRD患者的肌酐清除率无显著差异。2药物治疗药物治疗不仅能有效地控制血压、预防或延缓缺血性肾病，减少心血管疾病的发生，而II能减少

4、血管成形术后肾动脉再狭窄的发生。主要方法冇：降压、抗血小板治疗以及积极处理动脉粥样硬化的危险因素，如戒烟、控制体重、降脂和控制血糖等，其他如抗氧化剂、某些生长因子拮抗剂等治疗尚在进一步研究中。对于血压控制的目标值，0前尚无定论，但因为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是心血管疾病的高危症，K/DOQI指南认为肾动脉狭窄吋应控制血压为<130/80mmHg。在缺血性肾病的防治中，主张联合用药控制高血压。一般认为，钙离子拮抗剂以扩张入球小动脉为主、不降低GFR,安全冇效，是缺血性肾病防治中首选的降压药物。ACEI和ARB类药物在缺血性肾病防治中的作用也日益受到重视。

5、肾动脉狭窄吋存在肾素-血管紧张素系统的激活，因此，ACEI或ARB类药物能较其他药物更好地控制血压。ACEI和ARB还能改善动脉粥样硬化、延缓肾功能的恶化及减少心血管事件的发生。但在防治缺血性肾病的同时，出现高钾血症和肾小球滤过率(GFR)下降等的副反应明显多于苏他慢性肾病。因此，在使用这类药物治疗时需要密切监测。若用药2个月内血清肌酐升高>基础值的30%或血钾>5.5mmol/L,应立即停药。一般情况下，只要及时停药，ACEI或ARB引起的急性肾功能衰竭是可逆的。对于SCr>265.2&mU;mol/L、双侧重度肾动脉狭窄或孤立肾重度肾动

6、脉狭窄的患者应该尽量避免使用ACEI或ARB药物。抗血小板治疗可以延缓动脉粥样硬化、减少心脑血管事件的发生并减少介入治疗后的血管再狭窄。虽然近年来抗血小板药物有了较大发展，但阿司匹林仍是抗血小板治疗的基础用药。若患者对阿司匹林过敏或冇不能耐受的胃肠道反应或阿司匹林抵抗，则可选用氯毗格雷。氯毗格雷的抗血小板作用可能优于阿司匹林，副反应也较小，使用剂量为75mg/d。对于接受介入治疗患者，一般主张氯毗格雷与阿司匹林联合应用，以减少术后的血管再狭窄。对于仅接受药物治疗的患者应该密切监测疾病进展情况，注意血压变化、定期复查肾动脉多普勒彩超，并至少每3个月复查1次肾功

7、能。3预后缺血性肾病总体预后较差。Bates等对748例支架置入的肾动脉狭窄患者冋顾性分析发现，第1、5、10年总生存率分别为91.2%、66.6%>40.9%。基线氮质血症水平是死亡率最强的独立预测因素，70%的SCr>220μmol/L患者在随访第五年死亡。肾动脉狭窄患者总死亡危险比率远高于稳定性心绞痛的住院患者，类似于手术后的结肠癌患者死亡危险比率。参考文献［1］叶任高，陈裕盛,方敬爱.肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要［儿中国中西医结合肾病杂志,2003年06期［2】王芳，王梅，王海燕.动脉粥样硬化患者肾动脉狭窄患病率的调查［儿中华肾

8、脏病杂志,2005,21(3):139.［6】高延霞