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1、痛风并慢性肾病的治疗痛风患者合并慢性肾病不少见美国2007-2008共5707例痛风数据:男性患者中,慢性肾病2级和3级以上者分别占71.1%和19.9%ZhuYetal.ComorbiditiesofgoutandhyperuricemiaintheUSgeneralpopulation:NHANES2007-2008.AmJMed.2012,125(7):679-687.痛风合并慢性肾病的治疗困境药物剂量不足:医生及患者不敢加量药物选择受限:NSAID和秋水仙碱均慎用更易出现药物副作用:肾功不全是危险因素慢性肾病的分期分期肾小球滤过
2、率1期≥902期60~893期30~594期15~295期≤15或需透析痛风合并慢性肾病的治疗现状堪忧美国3929例痛风中,合并慢性肾病者占39%(eGFR<90mL/min/1.73m2)慢性肾病组血尿酸达标(<6.0mg/dL)低:仅22.2%别嘌醇使用剂量低,且肾功能越差,剂量越低BMCNephrol.2011Aug3;12:36.痛风急性发作限制用药情况NSAID秋水仙碱激素ACTH剂量依赖性胃肠病√√(口服)肾功能异常√√(静脉)CNS异常√水潴留√√√血小板受抑√骨髓抑制√(静脉)死亡√(静脉)伤口愈合延迟√√高血脂√√痛风
3、药物使用禁忌证秋水仙碱激素非甾类抗炎药别嘌醇非布司他普瑞凯希丙磺舒禁忌证或慎用慢性肾病,慢性肝炎心血管病,高血压,糖尿病,胃食道病变,高血脂,骨质疏松心血管病,高血压,慢性肾病,肾移植,胃食道病变慢性肾病,慢性肝炎,过敏慢性肾病,慢性肝炎心血管病,高血压,过敏,G-6PD缺乏慢性肾病,严重胃食道病变AmJMed,2011,124(2):155-163痛风合并慢性肾病者如何 更好用药？急性痛风发作降尿酸预防急性发作不同药物的特点不同时期慢性肾炎的药物选择痛风合并慢性肾病急性发作期 的治疗选择NSAID秋水仙碱糖皮质激素ACTH生物制剂NS
4、AID在痛风发作治疗中的地位无秋水仙碱的副反应以下情况均有效:发作后数天;任何NSAID引起肾损害独立危险因素：肾功不全(避免用长效制剂)HenryD.Consumptionofnon-steroidalantiinflammatorydrugsandthedevelopmentoffunctionalrenalimpairmentinelderlysubjects.Resultsofacasecontrolstudy.BrJClinPharmacol1997;44:85-90.NSAIDs慎用于慢性肾病患者急性肾衰急性间质性肾炎肾乳头
5、坏死慢性肾损害秋水仙碱治疗痛风发作的特点早期用:控制症状速度快(2012ACR指南:发作后36h内服)前驱期用:可阻止发作与其他药有协同作用肾功不全时仍为一线药,但要减量Ccr<80ml/min时,应严密监测副作用秋水仙碱中毒的危险因素年龄>75岁合用他汀类肾移植血液透析肾功不全TransplantProc,2012,44(9):2851-2.秋水仙碱按肾功不全程度减量方法Ccr>50ml/min：0.6mg,每日2次Ccr35~50ml/min：0.6mg,每日1次Ccr10~34ml/min：0.6mg,每2~3天1次Ccr<10m
6、l/min或严重肝损：禁用(防骨髓抑制,神经性肌病,横纹肌溶解症,急性胰腺炎)透析治疗者:应0.6mg单次治疗激素治疗痛风的特点适于其他药有肾和(或)胃肠道禁忌证时给药途径多:口服,关节内,肌肉注射,静脉不宜长期用:使痛风石增多,其他多种副作用痛风合并慢性肾病者如何 更好用药？急性痛风发作降尿酸预防急性发作不同药物的特点不同时期慢性肾炎的药物选择痛风合并慢性肾病1~2期(GFR>60ml/min)发作期治疗NSAID:谨慎短期用,避免长期或高剂量用秋水仙碱:轻中度肾损害(GFR>30ml/min),按推荐量,不调整,但应严密监测副作用激
7、素:急性发作时首选ACTH:因水钠潴留,慎用疗效不佳者:用抗IL-1制剂,抗TNFα制剂,曲马多(英国风湿病协会指南)AbdellatifAA,etal.AmJTher,2012,1075-2765)痛风合并慢性肾病3~5期(GFR<60ml/min)发作期治疗NSAID:避免口服(可外用)秋水仙碱:建议用其它药;必要时也可用,但2周内不超过1个疗程,需重复疗程时,换其他方案激素:绝对必要时慎用,警惕高血压、糖尿病等ACTH:由于水钠潴留,慎用疗效不佳者:用抗IL-1制剂,抗TNFα制剂,曲马多(英国风湿病协会指南)Abdellatif
8、AA,etal.AmJTher,2012,1075-2765)痛风合并终末期肾病急性发作治疗NSAID:如有残存肾功能,也不推荐口服(而可外用)秋水仙碱:透析不能清除,对透析者,推荐总剂量减至单次0.6mg
