血液透析中深静脉置管并发症的预防及处理

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1、血液透析中深静脉置管并发症的预防及处理徐子惠(北海市人民医院广丙北海536000)【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)28-0012-02随着血液透析技术的不断完善，尿毒症患者的存活时间越来越长，生活质量越来越好。对维持性血液透析患者来，建立血管通路尤为重要。但由于部分患者自身血管条件差，无法建立或不能长期维持动静脉内瘘、或内瘘未成熟，必须建立临时的血管通路。深静脉双腔留置导管可有效地解决这部分患者的血管通路问题。这种深静脉双腔留置导管有许多优点，但护理不当，容易导致感染、导管脱落、阻塞等情况。2010年1月〜2011

2、年12月，我们应用深静脉插管作为长期血管通路进行透析56例，在使用过程中出现一系例并发症，并对其进行预防和护理，报告如下。1临床资料深静脉置管留置术进行血液透析共56例，其中男31例，女25例，年龄21〜78岁。原发病括慢性肾小球肾炎32例，高血压肾病11例，糖尿病肾病9例，多囊肾4例。2并发症预防及护理2.1误穿动脉：在深静脉穿刺置管时，首先要根据解剖标志准确判断进针点，穿刺时须用左手摸到与其并行的动脉并压迫固定动脉，然后再进针穿刺静脉。若一旦误穿动脉，抽出的血液为鲜红色，且压力较大，这时应立即拔针，嘱患者避免咳嗽与吞咽，术者适当压迫穿刺局部15〜20分钟。压迫时

3、间视患者凝血功能、血小板计数、血压而定，若凝血功能差、血小板计数少、血压高的患者要适当延长压迫时，要密切观察有无血肿形成，然后更换穿刺点重新穿刺置管。2.2局部血肿2.2.1局部血肿形成：为了预防局部血肿形成，首先正确选择穿刺点，固定并行动脉，视患者胖瘦正确掌握穿刺角度，并避免反复穿刺。若一旦血肿形成，提示穿刺深静脉时误穿动脉或穿破深静脉下方管壁出血而形成血肿，此吋应立即拔针，压迫穿刺部位，局部冷敷，直至血肿不再扩大为止。2.2.2局部渗血：为了预防置管后局部渗血，在置管过程中，用扩张器扩张皮肤及皮下组织吋，尽可能不用刀片切割皮肤及皮下组织，且扩张器的深度要适中。若

4、有局部渗血，要局部缝扎止血。嘱患者尽量少活动，卧床休息，局部加压、冷敷，术后血液透析者尽量少用或不用抗凝剂。2.3导管血流量不足：①导管置入深度。一般颈内静脉导管置入深度为15〜17cm,使导管尖端在上腔静脉，股静脉导管置入深度20〜24cm。②导管“贴壁”。与导管的固定有关，另外与患者的体位有关。患者头颈移动、咳嗽、吞咽等可导致导管移位而“贴壁”。③导管内不完全血栓形成使导管内径减小致血流不畅。④导管打折、扭曲受压致血流量不良。针对发生血流量不足的原因，首先插管吋正确掌握深度，位置正确固定良好，无打折、扭曲等。若冇导管“贴壁”，可固定导管两翼，轻轻转动导管使导管前

5、端侧孔不再“贴壁”，若有小血栓而影响血流量则进行溶栓。2.4导管血栓形成：置管时间长、导管扭曲、受压，患者高凝状态;抗凝剂用量不当，血流量不充分等。对置管吋间长或透析间期长的患者，可每隔3〜5天重新封管1次，嘱患者勿使导管扭曲、受压，穿衣吋避免牵拉;患者高凝状态，可考虑封管液浓度高一些;若冇导管“贴壁”现象及时转动导管，调整血流量，勿因血流量不足血液流动缓慢形成血栓而堵塞导管。另外，勿因静脉导管受压引起静脉压过高导致血液返流引起出血或血栓形成［1】。透析结束后应常规消毒导管并用无菌注射器注入生理盐水10〜20mL,将导管内的血液推入血管内，用浓度为25mg/mL的肝

6、素盐水按导管标称的管腔容量进行封管，若封管肝素盐水浓度不够也是致使导管内形成血栓的原因。高凝状态的患者可采取纯肝素封管，以预防血栓形成。若一旦导管内形成血栓则进行溶栓。一般以浓度50000U/mL尿激酶溶栓。溶栓尽量选用较长的针头（可选用套管针），将针头伸入导管内至接近血栓部位，慢慢滴入（压力要小）。尿激酶溶液将导管内原来的封管液顶出，然后关闭导管夹，将导管末端抬高，放置半小吋后抽吸导管,若仍未溶开可重复以上操作，直至导管通畅。溶栓的另一种方法是注射器抽吸堵塞的导管内封管液，使导管内形成负压，然后关闭导管夹子，再接上溶栓液注射器，打开导管夹子，由于负压冋吸将溶栓液吸

7、入导管、关闭夹子将导管末端抬高，用力挤压导管夹子前端，使溶栓液由于重力作用、挤压作用到达血栓部位，起到溶栓作用。2.5导管感染：导管相关性感染包括出口感染，隧道感染，导管定植和导管相关性菌血症，具有其中之一者即可诊断［2］。血液通路感染是双腔留置导管血透患者的并发症之一，它是导管拔除的首位原因。出U感染表现为导管出1_12cm内有红斑、硬结、压痛等，应每日换药，保持皮肤干燥，必要时口服抗生素，隧道感染表现为沿皮下隧道导管经路有触痛、红斑。应加强换药，局部应用百多邦软膏涂擦，全身应用抗生素。严重者要拔管。临床上常见的是患者血液透析开始1小时左右出现畏寒，重者全身颤