胰腺损伤的外科治疗

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1、胰腺损伤的外科治疗[关键词]胰腺损伤；腹膜炎；多脏器损伤由于胰腺的特殊解剖位置，一般损伤机会较少，但因胰腺外伤后的治疗及术后与胰腺相关的并发症发生率较高[1]，使胰腺损伤的处理增加了难度。本文回顾性总结了我院自1995年~2005年收治的40例胰腺外伤患者的外科治疗经验，现报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　男性30例，女性10例，年龄15～50岁。损伤原因：闭合性损伤30例，开放性损伤10例。损伤部位：胰头损伤15例，胰体尾损伤25例，合并肝破裂4例，脾破裂8例，十二指肠损伤4例。按美国脏器损伤委员会90年提出的胰腺外伤分级标准确认Ⅰ级15例，Ⅱ级10例，Ⅲ级10例，Ⅳ级3例，Ⅴ

2、级2例。38例就诊时均有不同程度的腹膜刺激征，25例在腹腔中穿出淡红色血水样液，20例有程度不等的休克表现。术前CT检查发现17例胰周均有不同程度的积液，彩超检查发现8例，12例血尿淀粉酶均有不同程度增高，10例腹腔液淀粉酶检查均升高。　　1.2治疗方法　　单纯胰周引流15例，胰腺局部缝合止血加胰周引流10例，损伤远端胰体尾切除8例，损伤近端缝合、远端Rouxeny胰空肠吻合3例，十二指肠修补、造瘘、远端胰腺Rouxeny空肠吻合2例，胰头十二指肠切除术2例，同时附加其他脏器手术23例。　　2结果本组病人术后死亡8例，其中4例死于严重创伤失血性休克，败血症及ARDS各2例。32例生存病例中1

3、6例术后发生胰瘘及应激性溃疡大出血，经过1~6月保守治疗后愈合，5例发生胰腺假性囊肿，术后6月行Rouxeny内引流术痊愈。　　3讨论　　胰腺位于上腹腹膜后，前有腹壁及腹腔脏器，后有脊柱保护，受伤机会少，约占腹部损伤的1%~2%[2]。由于胰腺位置深而隐蔽，早期不易发现，甚至在手术探查时也有漏诊。同时胰腺损伤又常合并腹部其它脏器损伤，临床上常满足于这些脏器损伤的诊断，而导致了术前诊断率低，因此对于上腹部创伤引发的上腹痛或肩部疼痛及弥漫性腹膜炎病人，应考虑胰腺损伤的可能。术前B超、血及腹腔液淀粉酶均可为确诊提供重要依据。对于病情稳定者可行CT检查，能显示胰腺轮廊是否整齐及周围有无积血、积液。腹

4、部损伤后有急性弥漫性腹膜炎这一明确的剖腹探查指征时应尽早行手术，这是早期提高诊断的重要途径。术中如发现腹腔内有血性液或棕色液体而未发现出血来源；网膜、肠系膜上有脂肪坏死或皂化斑；横结肠及系膜损伤、小肠系膜根部损伤、胃损伤；腹膜后胰周血肿、胰腺被膜下血肿或有十二指肠损伤等情况则提示胰腺损伤可能，应仔细探查。胰腺损伤应选择创伤小而有效的手术方式。对于胰腺单纯的小挫裂伤，若创面无出血，仅需行充分胰周引流；若胰腺创面有出血可行缝合结扎止血，缝合时不能过深及大块缝扎，达到止血目的即可，尽量少缝合胰腺，以免伤及胰管而引发术后“缝合性坏死”。胰腺损伤无论其损伤多么轻微，均需在创伤周围放置充分有效的引流。引

5、流原则为低位、通畅、捷径，宜采用多部位、多管道引流，同时行术后冲洗。为防止坏死组织填充堵塞引流管，可于术后7天后待引流管周围形成纤维结缔组织粘连包裹后更换引流管。伤势较重的胰体尾部损伤，可行包括损伤部位在内的远侧胰腺切除术，若无脾外伤，伤情允许可保留脾脏[3]。估计切除胰腺超过70%，则可选择近端胰腺缝扎，远端胰空肠Rouxeny吻合，以防术后可能出现的胰腺功能不足。合并十二指肠损伤病人，在十二指肠损伤不严重且近端胰管通畅者，行十二指肠修补、造瘘、近端胰腺缝合、远端胰空肠Rouxeny吻合术，使胃液远离十二指肠以减少胰腺的分泌。如损伤累及壶腹部、十二指肠损伤严重，则需行胰十二指肠切除术。胰腺

6、损伤常合并多脏器损伤，创伤严重，本组死亡率达20%（8/40），其中50%（4/8）死于严重创伤失血性休克。因此在积极抗休克的同时，应尽快手术控制出血，因为胰腺损伤术后可能出现感染、出血以及胰瘘、胰腺假性囊肿形成等并发症，故术中彻底止血、主胰管单纯结扎以及术后通畅引流是关键，选择强而有效的抗菌素抗感染，及时、合理的营养支持亦是术后治疗的重要环节[4]。　　[参考文献]　　[1]兰明银，胡玲，江斌，等.不同阶段重症急性胰腺炎细菌感染治疗方案的比较研究[J].郧阳医学院学报，2005，24（1）：30－33.　　　[2]吴在德,吴汉主编.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003:42

7、7.　　[3]姜洪池,张峰.保留脾的胰体尾切除术[J].中华普通外科杂志,1998,13(1):3.　　[4]黎介寿.严重创伤病人营养支持的研究进展[J].中华创伤杂志,1999,15(6):405.