大剂量螺内酯对心力衰竭患者心室重构

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1、大剂量螺内酯对心力衰竭患者心室重构的影响临床研究李海滨（河北医科大学第三医院心内科，河北石家庄050051）关键词：心力衰竭，充血性；螺内酯；心室重构中图分类号：R541.61文献标识码：B文章编号：1004-583X(2006)03-随机安体舒通评价研究（RALES）试验已经证实，在常规应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂、强心剂和β-肾上腺素能受体阻滞剂基础上，联合应用小剂量螺内酯（商品名：安体舒通）（平均26mg/d）能够有效改善严重慢性心力衰竭的心功能，并降低病死率〔1〕。大剂量螺内酯（>60mg/d）抢救严重心力衰竭，我们已

2、取得了初步成功的经验，本研究通过大、小剂量螺内酯分别干预，观察用药前后各项心功能指标改变，并测定血清脑钠素(BNP)和Ⅲ型前胶原氨基末端肽（PⅢNP）浓度及各项生化指标变化，以期观察大剂量螺内酯对心室重构和心功能的影响，并对应用大剂量螺内酯的安全性提供依据。1资料与方法1.1病例选择选择2004年2月至2005年5月心内科重度心力衰竭患者69例，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，左室射血分数（LVEF）<35%，且左室舒张末期内径（LVEDD）>55mm、血清钾<5.0mmol/L、血肌酐<176.8μmmol/L。除外急性冠脉综合征

3、（急性心肌梗死、不稳定型心绞痛），严重恶性室性心律失常，急性感染，癌症，脑血管意外，肾衰，甲亢，严重高血压，肺间质纤维化，骨纤维化，风湿病，肝硬化等对纤维化指标有影响的疾病。随机分为小剂量螺内酯组37例，男24例，女13例，58～72岁，平均（65.2±4.5）岁；大剂量组32例，男18例，女13例，56～73岁，平均（63.5±6.6）岁。两组在性别、年龄、BNP、PⅢNP、LVEF、左心室质量指数（LVMI）、左室舒张末期容积指数（LVEDVI）、左室收缩末期容积指数（LVESVI）等方面无统计学意义（P>0.05）。1.2研究方法所有患者

4、入选前均未曾使用任何醛固酮拮抗剂，常规治疗应用强心剂、利尿剂、ACEI、和β-受体阻滞剂等，小剂量组在常规治疗基础上加用螺内酯（20mg/d）；大剂量组在常规治疗基础上加用螺内酯（60～300mg/d）；两组均可视液体潴留及血钾浓度情况加用呋噻米（商品名：速尿）及补钾治疗。凡入选患者如无严重不良反应，不应随意退出试验。血清钾＞5.0mmol/L或血肌酐＞198.9μmmol/L时螺内酯减量，若仍高于此标准为剔除条件。治疗前及用药3，6个月后采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测BNP、PⅢNP；采用德国西门子公司生产的SONOLINE型超声诊断仪

5、，探头频率2.5MHz，于胸骨左缘长轴心室舒张末期二维取样，M型二尖瓣腱索水平测定左室收缩末期内径（LVESD）、LVEDD、室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）。按Devereux公式〔2〕计算LVMI(g/m2)=﹛1.04×〔（LVEDD+LVPWT+IVST）3－LVEDD3〕－13.6﹜÷BSA；通过描记心尖四腔心切面、二腔心切面心内膜在收缩末期及舒张末期轨迹,应用双平面面积长度法计算出左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)、LVEF，上述测量均取3个不同的心动周期取其平均值。容积测值均用BSA校

6、正，计算LVEDVI、LVESVI。试验第3、6个月时测丙氨酸氨基转移酶（ALT）、血肌酐及血钾、血镁。1.3统计学方法计量资料用均数±标准差（X±S）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用X2检验。检验水准P<0.05为有统计学意义。2结果2.1两组实验室及超声指标比较治疗3个月时，两组LVEF值均较治疗前有明显改善（P<0.05），大剂量组BNP、PⅢNP水平较治疗前降低，且有统计学差异（P<0.05）；治疗6个月时，两组BNP、PⅢNP、LVEF、LVMI、LVEDVI、LVESVI均较治疗前明显降低（P<0.01），且大剂量组降低更为显

7、著（P<0.05），见表1。表1两组治疗前后BNP、PIIINP及超声指标变化（X±S）LVEFLVMI(g/m2)LVEDVI(ml/m2)组别例数治疗前3个月6个月治疗前3个月6个月治疗前3个月6个月小剂量组350.32±0.050.34±0.04*0.39±0.06**162.2±12.6158.8±16.2137.8±14.5**72.4±3.871.2±4.165.9±3.6**大剂量组310.31±0.060.36±0.05*0.43±0.07**160.2±18.6154.3±16.1112.8±14.5**73.9±3.469.

8、4±5.163.2±3.3**t值0.70422.08002.79640.51281.99853.22431.74412.14283.1035P值0.