神经源性膀胱的康复

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1、神经源性膀胱的康复治疗定义解剖基础生理分类临床表现评定康复目标康复治疗并发症定义当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。解剖基础膀胱：底：呈三角形，朝向后下方体：前方膀胱尖与底之间为膀胱体颈：膀胱下部呈漏斗形逐渐变细，并与尿道口相连部分膀胱空虚时呈锥体形；膀胱充盈时呈卵圆形；解剖基础--膀胱尿道的结构膀胱壁结构---粘膜与粘膜下层---肌层：由平滑肌构成，分内纵、中环、外纵三层---浆膜膀胱颈--膀胱与尿道交接部，习惯称内括约肌，实际不存在内括约肌

2、，有括约肌功能，为功能性内括约肌。尿道--控制尿液的作用，有平滑肌和横纹肌。解剖基础储尿与排尿控制的外周结构主要由膀胱逼尿肌和括约肌组成。逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。膀胱和尿道的生理功能膀胱和尿道的主要功能有：（1）以较低的膀胱内压和较高的尿道压力储存尿液；（2）规律地排出尿液。储尿和排尿均为反射活动，在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。膀胱排尿正常功能

3、：---正常情况下储尿过程：膀胱逼尿肌松弛膀胱颈收缩尿道外括约肌收缩---正常情况下排尿分为三个步骤：膀胱充盈时感觉反馈，逼尿肌收缩，尿道外括约肌松驰，尿液排出。---正常人的膀胱容量：350—550ml，低于100ml为小膀胱；逼尿肌失代偿是可达到1000ml。储尿期基本力学特征膀胱舒张，膀胱内压＜15cmH2O，无逼尿肌收缩尿道平滑肌及尿道横纹肌呈持续收缩，膀胱内压＜尿道压腹压增加，如咳嗽或做用力动作使膀胱压升高时，尿道压同步升高上述特征保证：储尿期膀胱能低压储尿、无尿失禁两个生理要求。排尿期基本

4、力学特征逼尿肌持续有力地收缩，膀胱内压迅速上升，尿道平滑肌及尿道横纹肌、膀胱颈松弛，尿道压下降。在整个排尿期内排尿压＞尿道压上述特征保证：尿线较粗且有力、膀胱完全排空两个基本生理要求。神经源性膀胱尿道功能障碍的分类神经原性膀胱尿道功能障碍的分类方法很多，在以尿动力学为基础的分类中，Krane-Siroky法较常用：I．逼尿肌反射亢进：+括约肌协同正常；+外括约肌协同失调；+内括约肌协同失调。II．逼尿肌无反射：+括约肌协同正常；+外括约肌痉挛；+去神经支配的外括约肌；+内括约肌痉挛。神经源性膀胱尿道功

5、能障碍的分类Madersbacher分类方法：1、逼尿肌过度活跃伴括约肌过度活跃2、逼尿肌活动不足伴括约肌活动不足3、逼尿肌活动不足伴括约肌过度活跃4、逼尿肌过度活跃伴括约肌活动不足SCI者的尿动力学改变——ICS在最新报告中将神经源性下尿路障碍者的尿动力学改变分为以下几种：充盈期：①感觉减退或过敏；②植物神经感觉；③膀胱容量缩小或增大；④逼尿肌反射亢进；⑤括约肌无反射。排尿期：①逼尿肌无反射；②外括约肌反射亢进；③逼尿肌-括约肌协同失调；④逼尿肌-膀胱颈协同失调。SCI患者也不外乎出现上述尿动力学

6、改变，约70％颈髓损伤出现逼尿肌反射亢进，60％骶髓损伤出现逼尿肌无反射，各类改变有不同程度的交叉重叠。SCI排尿障碍的临床表现——神经源性下尿路障碍者的临床表现：充盈期：①逼尿肌反射亢进；②逼尿肌反射低下或无反射；③膀胱容量缩小或增大；④膀胱感觉过敏；排尿期：①逼尿肌无反射；②外括约肌反射亢进；③逼尿肌-括约肌协同失调；④逼尿肌-膀胱颈协同失调。评定一、询问病史：排尿障碍特点及是否伴有排便障碍；是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史，如抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药、α受体阻滞药等；有无膀胱充

7、盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失；饮水和排尿习惯。评定：二、体格检查注意血压、腹肌张力，下腹部有无包块、压痛，膀胱充盈情况；其他神经系统体征，如感觉、反射、肌力、肌张力等；其中会阴部检查很重要，如检查肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等。评定三、实验室检查血常规、尿常规、细菌培养、细菌计数、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等检查。评定四、特殊检查1、尿流动力学检查：检查项目包括---充盈期膀胱压力测定：了解膀胱顺应性、稳定性、本体感觉和膀胱容量。括约肌肌电图检查（EMG）和静态尿道压力描

8、记（RUPP）：了解尿道功能。影像尿动力学检查：准确了解膀胱功能障碍的类型，判断下尿路有无梗阻和梗阻的水平以及有无输尿管返流。评定2、简易膀胱容量与压力测定方法:简易膀胱容量与压力测定方法可以评估患者的膀胱逼尿肌及括约肌功能。目前，公认的膀胱安全压力上限是40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa。评定2、膀胱容量与压力简易测定法：患者仰卧位，无菌法插入三腔气囊导尿管，固定后在留置导尿管末端连接1个三通管:一端连接水柱式测压装置，一端连接无菌生理盐水