个别化教育计划表格范例2

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1、个别化教育计划黏贴学生照片学生姓名：目录一、基本资料二、健康资料三、诊断评估纪录四、生态环境调查（一）家庭生活环境调查表（二）学校生活环境调查表（三）小区生活环境调查表五、现况能力描述（一）家庭生活技能调查表（二）学校生活技能调查表（三）小区生活技能调查表六、教育安置型态七、障碍状况对其在普通班上课及生活之影响与需求分析八、特殊行为处理纪录表九、相关专业服务十、行政支持项目十一、学年及学期教育目标十二、个别化教育计划会议记录表十三、个别化教育计划评价记录表一、基本资料姓名性别出生日期身份证字号学号血型残疾人证□无□有障

2、碍类别障碍等级监护人电话宅：公：与学生关系手机：户籍地址通讯地址紧急联系人电话宅：公：与学生关系手机：紧急联系人住址其它事项二、健康资料生产史＊出生时父亲年龄，母亲年龄岁。＊母亲怀孕时是否患病：□否□是（病名：）＊母亲怀孕时是否服药：□否□是（药名：）＊出生时：□顺产□难产□早产天□迟产天。＊出生方式：□自然□产钳□吸引器□剖腹□其它。＊出生时健康状况：□良好□不良（情况：）。＊其它。可能障碍原因※可多选：□遗传□黄疸□母亲怀孕患病□母亲怀孕服药□缺氧□发高烧□意外伤害□不明原因□其它伴随症状□无※可多选：□智障□视障

3、□听障□语障□肢障□情障□气喘□癫痫□唐氏症□自闭症□脑性麻痹□精神异常□过动症□先天性心脏病□过敏（□食物□药物□其它）□其它服用药物□无□有（药品名称：）成长史＊学龄前发展状况：□走路岁月□说话__岁月□发现异常岁月＊学龄前教育状况：□无就学□在就读_年□在___就读年其它生理状况视觉状况□正常（以下免填）□视觉障碍（□轻度□中度□重度）＊障碍程度（矫正后视力）：左眼右眼□□轻度：□□中度：□□重度：□□极重度：□□全盲＊障碍原因：□角膜疾病□网膜疾病（屈光不正）□网膜病变（高血压、糖尿病）□结膜炎（流行性、过敏、

4、砂眼）□白内障（老年性、先天性、外伤性）□视神经疾病　□外伤性眼疾□白化症　□眼球震荡□斜视　□青光眼□其它听觉状况□正常（以下免填）□听觉障碍（□轻度□中度□重度）＊障碍程度（矫正后听力）左耳右耳□□轻度：　　　□□中度：　　　　　□□重度：　　□□全聋：＊障碍类型：□传音性障碍□感音性障碍□混合性障碍□家族性聋□其它＊障碍原因：□外伤　□中耳炎□遗传　　□缺氧□早产　　□药物　□病毒感染　　　　（腮腺炎、痲疹）□细菌感染（脑膜炎）　□母子血液因子不合　□其它＊助听器配用状况：□未配用□配用适当　□需重配用　□无法配

5、用□其它肢体状况□正常（以下免填）□肢体障碍（□轻度□中度□重度）＊障碍程度：□能自行走动□靠辅助器具□需坐轮椅□无法完全行动＊障碍类型：□右上肢□有下肢□左上肢□左下肢□躯干□其它＊障碍原因：□截肢□肌无力□小儿麻痹□脑性麻痹□脊椎损伤□脑部损伤□骨关节疾病□其它□先天性畸形神经精神状况＊脑伤：□无□有＊活动过多：□无□有＊情绪障碍：□无□有＊瘨痫：□无□有＊服用药物：□无□有＊其它症状：特殊疾病三、诊断评估纪录诊断评估项目日期主试者结果＊诊断评估纪录：（如侧面图、资料分析表等）＊评量领域：应包含认知、沟通、生活自理

6、、动作行为、社会交往、情绪控制等能力。＊评量方式：指采用正式评估方式如标准化测验或是非标准化评估等。四、生态环境调查（一）家庭生活环境调查表家庭成员称谓姓名出生日期教育程度职业是残疾人备注外公外婆父母工妹家庭生态父母关系□同住□分居□离婚□父离家□母离家□其它家人关系□亲密□和谐□一般□不和谐□冷漠经济状况□富裕小康□普通□贫困□负债主要经济来源□祖父□祖母□父亲□母亲□其它主要照顾者□祖父□祖母□父亲□母亲□其它主要照顾者管教方式□民主□权威□放任□溺爱□其它与家人沟通方式□普通话□家乡话□其它居住环境□住宅区□商业

7、区□工业区□农村□其它最喜欢的家人□祖父□祖母□父亲□母亲□哥哥□弟弟□姊姊□妹妹□其它会做的家事□浇花□扫地□折被子□擦桌子□倒垃圾□收拾玩具□洗碗□拖地□整理自己的房间□其它喜爱的增强物□贴纸□打球□听音乐□看电视□自由活动□食物□其它主要休闲活动□看书□下棋□画画□听音乐□看电视□养宠物□歌唱□种植□运动□其它家人与个案互动情形家人对孩子的期望对学校教育的期望最困扰家人的问题及处理方式其它事项（二）学校生活环境调查表最喜欢的同学　最不喜欢的同学　最听谁的话　和师长的关系□亲密□和谐□依赖□普通□冷漠□紧张和同学的

8、关系□亲密□和谐□依赖□普通□冷漠□紧张最喜欢的活动□唱歌□跳舞□打球□溜冰□画画□剪贴□看书□玩拼图□看电视□听音乐□玩游戏□写作业□玩电脑□玩扑克□校外教学□其它最不喜欢的活动□唱歌□跳舞□打球□溜冰□陶土□画画□剪贴□看书□玩拼图□看电视□听音乐□玩游戏□写作业□玩电脑□玩扑克□校外教学□其它学习动机□主动□被动□低落□有选