个别化教育计划(台湾版范例).doc

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1、個別化教育計劃九十學年度原班級：學生姓名：學號：個案管理員：填表日期：年月日一、基本資料身份證字號：學生姓名：性別：出生：年月日住址：家長或監護人：電話（一）：電話（二）：身心障礙手冊：□無□有（續填）手冊記載類別：障礙程度：度桃園縣鑑輔會鑑定證明：□無□有（續填）鑑定類別：障礙教育史：國小國小畢業國中□轉學(從_______國中轉入)二、家庭狀況1.家庭樹：2.父母關係：□同住□分居□離婚□其他3.經濟狀況：□富裕□小康□普通□清寒4.主要照顧者：□父親□母親□祖父□祖母□其他5.主要照顧者之管教方式：□權威式□民主式□放任式□溺愛□其他6.居住環境：□住宅區□商業區□工業區□混合

2、區□其他7.家中主要使用語言：8.家中成員是否有其他特殊個案：□無□有（說明：）三、健康情形聽力□正常□矯正後左耳右耳視力□正常□矯正後左眼右眼伴隨症狀□癲癇□心臟病□氣喘病□過動□腦性麻痺□蠶豆症□精神疾患□其他　□無服用藥物□無□有（藥物名稱服藥時間副作用）過敏□無□食物過敏□藥物過敏其他特殊狀況發燒時會：緊張時會：其他：四、評量記錄評量領域：應包括認知、溝通、學業、生活自理、動作行動、社會人際、情緒控制等能力。評量方式：指採用正式評量方法如標準化測驗，或是非正式評量方法如觀察、晤談、檢核表等。項目評量方式或工具評量日期評量者結果摘要修改智力□國民中學智力測驗□魏氏智力測驗□新編

3、中華智力量表□綜合智力量表□其他成就測驗□國民中小學國語文成就測驗□閱讀理解測驗□識字能力測驗□書寫能力測驗□柯氏國小數學成就測驗□國小數學診斷測驗□其他其他□適應行為量表□語言障礙量表□學習行為檢核表□其他非正式評量□觀察□晤談；對象□檢核表□其他非正式評量□觀察□晤談；對象□檢核表□其他五、現況描述情緒/人際關係□熱心助人□活潑熱情□文靜柔順□人緣佳□彬彬有禮□常與人爭執□具領導能力□獨立性強□合群□挫折容忍度高□固執□情緒不穩定□沉默畏縮□缺乏互動能力□不合群□常被排斥□依賴心重□出口成髒□其他觀察紀錄：溝通能力慣用溝通方式□口語（□國語□台語□客家語□原住民語言□其他）□非口

4、語（□手語□讀唇□手勢□書寫□溝通板□其他）□說話流暢□肢體豐富□表情豐富□理解指令□有聽覺接收之困難□無法理解指令□以哭鬧表達需求□詞彙缺乏□以不當動作表達需求□口齒不清□聲調混淆□畏懼與人溝通□其他觀察紀錄：生活自理能力盥洗方面□能獨立完成□需協助如廁方面□能獨立完成□需協助進食方面□能獨立完成□需協助衣著方面□能獨立完成□需協助□其他觀察紀錄：行動能力使用交通工具□能騎腳踏車□能搭公車□能搭計程車□能搭火車□完全無法使用□其他獨立行動方面□完全獨立行走□需用柺杖□需用輪椅□需借助其他輔具□完全無法獨立行走，需協助精細動作方面□能用手指撿起物品□能捏揉□能握拿□能抓放□能剪貼□能

5、穿插拔□能擊準□手眼協調不佳，需協助□其他觀察紀錄：認知/學業能力閱讀能力□閱讀遲緩□無法閱讀□跳行跳字□閱讀流暢□其他書寫表達□字形顛倒□抄寫困難□筆畫缺漏□造詞困難□造句困難算術能力□運算困難□文字理解能力差□推理能力差□基本四則運算差學習習慣□缺乏動機□被動馬虎□坐立不安□注意力不集中□動作笨拙□上課喜歡說話□動機強烈□主動認真□喜愛發言□其他觀察紀錄：感官功能/健康狀況視知覺能力□良好□普通□不佳聽知覺能力□良好□普通□不佳觸知覺能力□良好□普通□不佳味知覺能力□良好□普通□不佳嗅知覺能力□良好□普通□不佳手眼協調能力□良好□普通□不佳能保持合宜的兩性互動□良好□普通□不佳六

6、、優劣勢能力綜合摘要請根據前項現況描述勾選結果，分別就：情緒/人際關係、溝通能力、生活自理能力、行動能力、認知與學業能力、感官功能與健康狀況等，進行優劣勢分析優勢劣勢七、參與普通教育/資源班時間及項目起訖時間科目/領域排課方式□抽離式節□外加式節□抽離合併外加抽離節外加節□抽離式節□外加式節□抽離合併外加抽離節外加節□抽離式節□外加式節□抽離合併外加抽離節外加節□抽離式節□外加式節□抽離合併外加抽離節外加節□抽離式節□外加式節□抽離合併外加抽離節外加節八、請浮貼資源班課表九、學生能力在普通班上課及生活之影響內容在普通班上課之影響對生活之影響無影響（打ˇ）有影響（請說明）無影響（打ˇ）

7、有影響（請說明）1.認知能力2.溝通能力3.行動能力4.情緒5.人際關係6.感官功能7.健康狀況8.生活自理9.語文能力10.數學能力綜合建議□作業調整：□課程與教材調整：□評量方式調整：□輔具提供：□座位調整：□同儕輔導：□行為輔導：□分組方式調整：□其他（如錄音、報讀、提醒、手語翻譯等學習方式之調整）：十、行政支援及相關服務服務項目需求評估內容及方式行政單位/負責人備註健康服務□有□無□基本檢查□疾病護理□其他/無障礙環境□有□無□斜坡道□廁所□電梯□