康奈尔医学指数量表

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1、康奈尔医学指数量表患者姓名_________学历年龄____性别唇腭裂类型Ⅰ期/Ⅱ期修复病案号家长姓名_________学历目前年龄____生育年龄民族职业婚姻状况家庭收入元/月所住详细地址填表日期年月日指导语：以下有一些有关您健康的情况描述，请您根据自己的实际情况选择，回答“是”者，记1分。回答“否”者，记0分。以帮助我们对您的健康做进一步的分析，现在开始吧！1=是0=否A.患者父亲母亲1.你读报时需要戴眼镜吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）2.你看远处时需要戴眼镜吗？┈┈┈┈┈

2、┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）3.你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？┈┈┈┈（）（）（）4.你是否有频繁的眨眼和流泪？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）5.你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象)？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）6.你的眼睛是否经常发红或发炎？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）7.你是否耳背（听力差）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）8.你是否有过中耳炎、耳朵流脓？┈┈┈┈┈┈┈

3、┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）9.你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）B.10.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）11.你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）12.你经常连续打喷嚏吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）13.你是否觉得鼻子老是堵？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）14.你经常流鼻涕吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈

4、┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）15.你是否有时鼻子出血很厉害？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）16.你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）17.你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？┈┈（）（）（）18.你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）19.是否经常感冒使你一冬天都很难受？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）20.你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉

5、等为诱因的哮喘）┈┈┈┈（）（）（）21.你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难）┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）22.你是否经常因咳嗽而感到烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）23.你是否有过咳血？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）24.你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）25.你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38度）？┈┈┈┈（）（）（）26.你是否得过结核病？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈

6、┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）27.你与得结核病的人在一起住过吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）C.28.医生说过你血压很高吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）29.医生说过你血压很低吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）61=是0=否患者父亲母亲1.你有胸部或心区疼痛吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）2.你是否经常心动过速（心跳过快）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）3.你是否经常心悸（平静时

7、有心脏跳动的感觉）或（感到脉搏有停跳）？┈┈┈（）（）（）4.你是否经常感到呼吸困难？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）5.你是否比别人更容易发生气短（喘不上气）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）6.你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）7.你是否经常有严重的下肢浮肿？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）8.你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）9.你是否经常腿抽筋？┈┈┈┈┈┈┈┈┈

8、┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）10.医生说过你心脏有毛病吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）11.你的家属中是否有心脏病人？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）D.12.你是否已脱落了一半以上的牙齿？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）13.你是否因牙龈（牙床）出血而烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（））14.你是否