康奈尔医学指数量表cmi题本

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1、康奈尔医学指数量表CMI姓名_________性别男□女□年龄____指导语：为了获得有关您健康方面的详细情况，以利对您的疾病进行进一步分析，请您要求回答下面的问题，下列问题，回答“是”就请在“是”上画圈，回答“否”就请在“否”上画圈，。例如：您读报时需要戴眼镜吗？是否。这些问题都十分简单，请您按照盵的真实情况认真填写，不要空下问题不填，希望能够得到您的合作。愿您早日恢复健康。谢谢！A1.你读报时需要戴眼镜吗？是□否□2.你看远处时需要戴眼镜吗？是□否□3.你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？是□否□4.你是否有频繁的眨眼和流泪？是□否□5.你的眼睛是否经常很疼

2、(或出现看物模糊的现象)？是□否□6.你的眼睛是否经常发红或发炎？是□否□7.你是否耳背（听力差）？是□否□8.你是否有过中耳炎、耳朵流脓？是□否□9.你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）是□否□B10.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？是□否□11.你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？是□否□12.你经常连续打喷嚏吗？是□否□13.你是否觉得鼻子老是堵？是□否□14.你经常流鼻涕吗？是□否□15.你是否有时鼻子出血很厉害？是□否□16.你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？是□否□17.你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？是□否

3、□18.你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？是□否□19.是否经常感冒使你一冬天都很难受？是□否□20.你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘）是□否□21.你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难）是□否□22.你是否经常因咳嗽而感到烦恼？是□否□23.你是否有过咳血？是□否□24.你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？是□否□25.你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38度）？是□否□26.你是否得过结核病？是□否□27.你与得结核病的人在一起住过吗？是□否□C28.医生说过你血压很高吗？是□否□29.医生说过你血压很低

4、吗？是□否□30.你有胸部或心区疼痛吗？是□否□31.你是否经常心动过速（心跳过快）吗？是□否□32.你是否经常心悸（平静时有心脏跳动的感觉）或（感到脉搏有停跳）？是□否□33.你是否经常感到呼吸困难？是□否□34.你是否比别人更容易发生气短（喘不上气）？是□否□35.你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗？是□否□36.你是否经常有严重的下肢浮肿？是□否□37.你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗？是□否□38.你是否经常腿抽筋？39.医生说过你心脏有毛病吗？是□否□40.你的家属中是否有心脏病人？是□否□D41.你是否已脱落了一半以上的牙齿？是□否□42.你是否因牙龈（牙床）出血而烦恼

5、？是□否□43.你是否有经常的牙痛？是□否□44.是否你的舌苔常常很厚？是□否□45.你是否总是食欲不好（不想吃东西）？是□否□46.你是否经常吃零食？是□否□47.你是否吃东西时总是狼吞虎咽？是□否□48.你是否经常胃部不舒服（或有时恶心呕吐）？是□否□49.你饭后是否经常有胀满（腹部膨胀）的感觉？是□否□50.你饭后是否经常打饱嗝（或烧心吐酸水）？是□否□51.你是否经常犯胃病？是□否□52.你是否有消化不良？是□否□53.是否严重胃痛使你常常不得不弯着身子？是□否□54.你是否感到胃部持续不舒服？是□否□55.你的家属中有患胃病的人吗？是□否□56.医生说过你有胃或十二指肠溃疡病

6、（或饭后、空腹时常感到胃痛）？是□否□57.你是否经常腹泻（拉肚子）？是□否□58.你腹泻时是否有严重血便或粘液（粪便发黑、有血液或沾稠物质）？是□否□59.你是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼？是□否□60.你是否常有严重便秘（大便干燥）？是□否□61.你是否有痔疮（大便时肛门疼痛不适，大便表面带血或便后滴血）？62.你是否曾患过黄疸（眼、皮肤、尿发黄）？是□否□63.你是否得过严重肝胆疾病？是□否□E64.你是否经常有关节肿痛？是□否□65.你的肌肉和关节经常感到发僵或僵硬吗？是□否□66.你的胳膊或腿是否经常感到严重疼痛？是□否□67.严重的风湿病使你丧失活动能力（或有肩、脖子肌肉

7、发紧的现象）？是□否□68.你的家属中是否有人患风湿病？是□否□69.脚发软、疼痛使你的生活严重不便（或经常感到腿、脚发酸）？是□否□70.腰背痛是否达到使你不能持续工作的程度？71.你是否因身体有严重的功能丧失或畸形（形态异常）而感到烦恼？是□否□F72.你的皮肤对温度、疼痛十分敏感，有压痛（或有皮下小出血点）？是□否□73.你皮肤上的切口通常不易愈合（长好）吗？是□否□74.你是否经常脸很红？是□否□75.即使在冷天你也大量出汗吗？是□否□