康奈尔医学指数量表.doc

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1、康奈尔医学指数量表患者姓名_________学历年龄____性别唇腭裂类型Ⅰ期/Ⅱ期修复病案号家长姓名_________学历目前年龄____生育年龄民族职业婚姻状况家庭收入元/月所住详细地址填表日期年月日指导语：以下有一些有关您健康的情况描述，请您根据自己的实际情况选择，回答“是”者，记1分。回答“否”者，记0分。以帮助我们对您的健康做进一步的分析，现在开始吧！1=是0=否A.1.你读报时需要戴眼镜吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）2.你看远处时需要戴眼镜吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）

2、3.你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？┈┈┈┈（）4.你是否有频繁的眨眼和流泪？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）5.你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象)？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）6.你的眼睛是否经常发红或发炎？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）7.你是否耳背（听力差）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）8.你是否有过中耳炎、耳朵流脓？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）9.你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）┈┈┈┈┈┈┈┈（

3、）B.10.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）11.你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）12.你经常连续打喷嚏吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）13.你是否觉得鼻子老是堵？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）14.你经常流鼻涕吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）15.你是否有时鼻子出血很厉害？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）16.你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？┈┈┈┈┈┈┈┈

4、┈┈┈┈（）17.你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？┈┈（）18.你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）19.是否经常感冒使你一冬天都很难受？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）20.你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘）┈┈┈┈（）21.你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难）┈┈┈┈┈┈┈（）22.你是否经常因咳嗽而感到烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）23.你是否有过咳血？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈

5、┈┈┈┈┈┈┈┈（）24.你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）25.你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38度）？┈┈┈┈（）26.你是否得过结核病？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）27.你与得结核病的人在一起住过吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）C.28.医生说过你血压很高吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）29.医生说过你血压很低吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）61=是0=否1.你有胸部或心区疼痛吗？

6、┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）2.你是否经常心动过速（心跳过快）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）3.你是否经常心悸（平静时有心脏跳动的感觉）或（感到脉搏有停跳）？┈┈┈（）4.你是否经常感到呼吸困难？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）5.你是否比别人更容易发生气短（喘不上气）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）6.你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）7.你是否经常有严重的下肢浮肿？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）8.你即使在热天也因手脚发凉而

7、烦恼吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）9.你是否经常腿抽筋？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）10.医生说过你心脏有毛病吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）11.你的家属中是否有心脏病人？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）D.12.你是否已脱落了一半以上的牙齿？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）13.你是否因牙龈（牙床）出血而烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）14.你是否有经常的牙痛？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）15.是否你的舌苔常常

8、很厚？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）16.你是否总是食欲不好（不想吃东西）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）17.你是否经常吃零食？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）18.你是否吃东西时总是狼吞虎咽？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈