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时间:2018-11-21
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1、辨证论治和整体观的具体使用—林维启教授学术思想初探【关键词】林维启整体观和辨证论治制度和程序林维启教授,退休前执教于甘肃省中医学院,临床用药多以成方为基础,出自《伤寒论》的方子占了相当比例,如使用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗汗证,小柴胡汤治疗经期感冒等。加减简洁,立意明确,颇有经方之风。我有幸师从门下,获益良多。本文仅就老师如何在临床诊断、治疗中灵活使用整体观和辨证论治理论的体会记述如下。整体观就是内外环境的统一性,机体自身整体性的思想。包括人体是有机的整体和人与自然的统一性两个方面。主要是用来阐述统一体的组成因素之间、统一体和组成因素之间的协
2、调关系。解决的是由部分构成整体的问题,与系统论中的整体性类似,内涵非常广泛。如阐述生理的以五脏为中心的整体观,治疗原则中的“三因制宜”等。针对现代人生活节奏加快,生活压力加大,社会环境的改变对疾病和人体造成的影响,林老师在治疗胃病时重视疏理肝气,用方多合入四逆散;来白银之后,通过临床观察,针对白银的环境污染导致的慢性腹泻,考虑到周围自然环境的改变对人体的影响,选用煨肉豆蔻、木香、木瓜、赤石脂、丁香等,自拟方剂进行治疗;针对现在的外感治疗中,病人为追求快速退烧,过度使用解热镇痛剂,常常汗出淋漓,导致阴精损伤,全身症状消失,后遗局部咳嗽不止
3、的现状,考虑了常规治疗环境和方法的变化对治疗结果所造成的影响,选用麦味地黄丸加瓜蒌、贝母治疗等,因时、因地、因人制宜的治疗思想体现的十分突出。辨证论治理论成形于《伤寒论》,后世多有发挥。《中医基础理论》给出的的定义如下:证,是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。所谓辨证,就是将四诊所收集的资料、症状和体征,通过分析、综合、辨清疾病的原因、性质、部位,以及邪正之间的关系,概括、判断为某种性质的证。论治则是根据辨证的结果,确定相应的治疗方法。辨证论治是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法。从以上定义中,我们不难发现以下两点:首先,证
4、是作为感性认识的临床客观资料经中医理论概括、判断处理后,上升为的理性认识。辨证的过程就是感性认识上升为理性认识的过程;论治是在理性认识指导下的实践活动,并反过来验证理性认识的客观真实性。其次,辨证是决定治疗的前提和依据,论治是治疗疾病的手段和方法。“有是证用是方”,证治之间有着严格的对应关系和时间次序。证治对应,先辨证后论治。辨证论治在其理论框架内是严格的,不是随意的。证治的严格性表现在证的确定性、治的确定性和证治的对应性三方面。如伤寒论中设立的六经辩证体系中,六经证是确定的症候群,各经的治疗是确定的方药,方剂使用中的加减都是在明确疾病
5、的发展方向和分类理论的基础上,通过实践检验后所提出的药物增减,也是确定的。最重要的是证治之间的对应性是确定的,“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热,汗不出者不可与也。常须识此,勿令误也。”证治对应的严格性保证了理性认识的客观性,证治的前后次序体现了唯物主义的精神,客观为主,主观依据客观而变化。综上,辨证论治过程可以表述如下:收集资料-理论分析-证的判断-相应治疗。从这个角度来看,辨证论治是中医的一种临证思维模式。他规定了临床工作的一般过程及各个阶段的先后次序,事先规定医疗活动的先后次序,为进行医疗过程规定途径。辨证论治是一个医疗程序。理论
6、源于实践,并在实践工作中得到检验和完善。对于初学者来说,如何完成从书本理论到临床能力的转变是每个医生都要面对,必须解决的问题。林老师给出的方法是:详细记录,总结有效方剂和治法,制定治疗预案,预案临床更新。这个过程可以表述如下,实际操作-准确记录-科学分析-提出预案-实践检验-效果评估-修订方案。显然,这是对收集资料-理论分析-证的判断-相应治疗这一过程的具体运用。由于是准备好的方案,所以林老师的用方表现出以下特点:首先是方子的稳定性强,加减也有明确的规定性;如柴青汤加减治疗颈椎病引起的眩晕,桂枝芍药知母汤治疗产后肢体疼痛等,剂量、药味变
7、化很小,效率很高。对胃病的治疗中,泛酸使用瓦楞子,海螵蛸,呃逆使用丁香、柿蒂、痛甚使用川楝子、元胡等,药味相对固定,剂量也有一定之规。加减也是方案的一部分,是随证加减,不是随意加减。其次是治疗的可重复性。林老师常说:“一个方子,我用有效,你们用也要有效才行。”即在相同的条件下,此过程可以重复进行。医疗过程的程序化保证了结果的重复性。程序可以遵循,现象反复出现,经验可以继承。最后由于方案的不断更新,使得治疗不断优化,疗效稳步提高。如林老师经常使用的乌梅僵蚕丸治疗慢性咽炎,甲鱼汤改善体质就是来白银后的方案更新。整体观和辨证论治并成为中医的两
8、大特色,整体观解决了各个治疗相关因素之间的关系,明确了各个因素的空间关系。辨证论治解决了医疗活动的流程问题,明确了实施细节的时间关系,操作性大大加强。所以,先有《黄帝内经》,后有《伤寒论》。前者较系统的阐述
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