应用根本原因分析法减少血液透析体外循环凝血的实践研究

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1、应用根本原因分析法减少血液透析体外循环凝血的实践研宄王琴王松汪嘉莉绵阳市屮心医院血透室621000摘要：R的.•探讨根本原因分析法(RootCauseAnalysis，RCA)在减少血液透析体外循环凝血屮的作用。方法:对血液透析患者凝血事件进行根本原因分析,并制定改进措施；分析RCA实施前与实施后血液透析体外循环凝血的发生率和凝血程度。结果：RCA实施后血液透析体外循环凝血的发生率及凝血程度均低于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)o结论：运用根本原因分析法对血液透析体外循环凝血事件进行管理，提高了血液透析

2、治疗的安全性，提升了护士的安全管理能力，更新Y护理管理者的管理理念。关键词：血液透析；根本原因分析法；凝血[Abstract]ObjectiveToexploretheapplicationandeffectsofrootcauseanalysisinreducebloodcoagulationonhemodialysisextracorporealcirculation.MethodsTherootcausesofsecurityissuesinbloodcoagulationonhemodialysisweref

3、oundoutusingthemethodofrootcauseanalysis(RCA),theimprovementmeasuresweremadeandimplemented,thencomparingtheincidenceofbloodcoagulationandbloodcoagulationbeforeandaftertheapplicationofRCA.ResultsAfterimplementionthemethodofRCA,theincidenceofbloodcoagulationandbl

4、oodcoagulationwasreduced(P<0.05).ConclusionUsingrootcauseanalysisforhemodialysisextracorporealclottingeventmanagementcaneffectivelyensurethesafetyofhemodialysisandimprovethenurse’ssafetymanagementcapability,torenewtheideaofthemanagementofthenursingmanagers.[

5、Keywords]rootcauseanalysis；hemodialysis；bloodcoagulation血液透析是治疗终末期肾功能衰竭的主要手段，在治疗屮由于各种原因导致体外循环凝血将严重影响患者的治疗效果和生存质量。因此，预防血液透析过程中体外循环凝血事件的发生尤为重要。根本原因分析法（RCA）是指针对严重伤害事件，经由冋溯性调查过程，广泛收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生［1-2］。该方法的分析重点在于整个系统及过程的

6、改善，是提升患者安全的重要方法之一，得到了国际医疗界的广泛认同，同吋引起了国内医疗界的广泛重视［3】。我科自2014年以来积极运用RCA进行科学的护理管理，并对体外循环凝血案例进行分析，找出根本原因，科学制定改进措施，取得良好效果。现报告如下：1方法1.1RCA方法的实施2013年1月-2013年12月，我院血透中心发生体外循环凝血事件46例。采用RCA法对46例凝血事件进行冋顾性系统分析，査找原因，制定和执行改进措施，并与2014年实施整改措施后的体外循环凝血事件进行对比分析。1.1.1成立RCA小组选取科室护理人

7、员组成RCA小组。成员包括：护士长1名，责任组长3名，责任护士4人。所有人员均能熟练运用质量管理工具，具备良好的质量管理意识。1.1.2实施RCA,找出近端原因充分收集相关资料后，采用头脑风暴法从“人、机、环、料、法”等方面运用鱼骨图（图1）寻找最直接相关的原因。图1血液透析发生体外循环凝血的根本原因分析鱼骨图1.1.3确认根本原因血液透析过程中发生体外循环凝血主要由患者、医护人员、机器设备、方法等各项因素综合作用所致。血液透析过程是一个体外循环过程，奋多种原因可能导致凝血事件的发生，如疾病影响、护士操作不规范、穿刺

8、技术差、对病情评估不到位、透析通路维护不到位、患者健康知识缺乏、对患者巡视不够、对高危患者管理不到位等。因素越多，发生凝血的风险就越大。参照上述分析结果，小组成员利用鱼骨图对所有近端原因进行了逐一论证和排除，并找出了3个末端原因进行了现场验证，最终确定了护士操作流程不规范、缺乏专业培训、安全管理意识欠缺3个因素为根本原因。1.1.4制定改进计划