研究倫理審査申請書.docx

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1、様式第１－１号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　審査/登録番号東京大学大学院医学系研究科・医学部　倫理委員会倫理審査/研究登録申請書申請区分□非介入等研究倫理委員会□ヒトゲノム・遺伝子解析研究倫理委員会□介入等研究倫理委員会□認定臨床研究審査委員会最終更新日　第　版　　年　　月　　日受理日　　第　版　　年　　月　　日東京大学大学院医学系研究科長・医学部長　殿申請者（研究責任者）　氏名　　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所属・職名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2、　E-mail　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　研究倫理セミナー有効期限下記の研究について倫理審査/研究登録を申請いたします。研究課題名連絡担当者※研究分担者且つ倫理審査に係る窓口担当となる方をご記載ください。氏名　　　　：所属・職名　：電話・E-mail：研究分担者（自施設）※論文著者となる自施設の方をご記載ください。（氏名）　（所属）　（職名）　（内線）　（役割）（研究倫理セミナー有効期限）研究分担者（他施設）※各共同研究施設の主任研究者となる方をご記載ください。（氏名）　（所属）　（職名）　（役割）研究協力者※上記以外で研究に協力または補助する方をご記載くださ

3、い。（氏名）　（所属）　（職名）　（役割）添付資料一覧＜審査/登録区分＞□新規申請□追加申請□アクセス制限のあるデータベースの二次利用□研究登録＜対象となる法律・指針＞　　□臨床研究法□人を対象とする医学系研究に関する倫理指針□ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針□法律・指針の適用対象外（理由：□医療・健康に関連しない研究□既に匿名化されている情報（研究に用いる前から連結不可能匿名化されている情報）のみを用いる研究□既に学術的な価値が定まり、研究用として広く利用され、かつ、一般に入手可能な（アクセス制限のない）試料・情報のみを用いる研究□特定の行政機関、独立行政法人等に具体的な権限・責務

4、が法令で規定されている研究□その他の研究〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕研究計画書１．研究課題名２．研究の概要※倫理審査を外部委託した際の研究登録のご申請の場合は、既承認の申請書および審査結果通知書を添付することで以下の記載の省略が可能です。（１）研究期間※成果公表までの期間でご記載ください。なお、本学では初回申請時は最長5年間までとなります。実施期間/対象期間※ゲノム研究の場合は、DNA採取期間および対象期間「承認日～****年**月**日まで」あるいは「****年**月**日～****年**月**日まで」のどちらか研究期間「承認日～****年**月**日まで」【一括審査時

5、の分担施設】実施期間/対象期間※ゲノム研究の場合は、DNA採取期間および対象期間「承認日～****年**月**日まで」あるいは「****年**月**日～****年**月**日まで」のどちらか（２）研究体制※該当する項目にチェックしてください。１）□医師主導研究２）□受託研究（□学会主導　□企業主導　□その他〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕）３）□外部への業務委託がある〔委託内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕※契約書（もしくは契約書案）、委託先での試料・情報の管理方法、プライバシーポリシー等がわかる文書を添付してください。４）□先進医療Ａ〔先進医療技術名：　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕５）□単施設研究□多施設共同研究（□自施設が主任研究施設　□自施設が分担研究施設）□国際共同研究総施設数（自施設を含む）　　　施設うち審査対象の施設数（自施設を含む）　　　施設※本学に倫理審査依頼を行う施設総数をご記載ください。２．１．研究の背景・目的※既存の知見と未解決の課題、研究上の疑問点や仮説、研究の目的や意義を簡潔かつ具体的にご記載ください。可能なら主要な文献を数本引用してください。〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕□東京大学大学院医学系研究科・医学部倫理委員会で既承認の研究課題との関連がある

7、〔審査番号・研究課題名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕〔内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕※今回の申請内容との類似点・相違点・承認されている範囲等をご記載ください。２．２．研究の方法（１）研究の分類〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕※介入コホート研究、探索的な横断研