甲状腺癌侵犯气管的外科治疗

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1、甲状腺癌侵犯气管的外科治疗郝鸿泽(大庆龙南医院163453>【中图分类号】R736.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)11-0200-01【摘要】目的讨论甲状腺癌侵犯气管的外科治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论甲状腺癌浸润气管的早期诊断至关重要，因肿瘤越大麻醉和手术就越困难。相当一部分的进展期甲状腺癌即便是侵犯气管，只要彻底切除，预后还是令人满意的。【关键词】甲状腺癌气管外科治疗甲状腺癌的临床过程一般较长，90%以上是分化癌，10年生存率可达80%,其预后比较良好。喉、气管和食管是甲状腺癌常见的受侵部位，发生率占甲状腺癌

2、外侵患者的35%60%,且喉、气管受侵是甲状腺癌术后复发或导致死亡的主要原因。手术是晚期甲状腺肿瘤患者的首选治疗方式，括肿瘤切除，甲状腺全切或次全切，喉、气管、食管部分切除。其他方法有辅助性左旋甲状腺素治疗、放射性1311治疗、颈外放射线治疗等。但是分化癌的50%死亡原因与呼吸道并发症有关，特别在浸润气管发牛.出血或窒息时容易致死，因此对甲状腺癌浸润气管的处理非常重要。一、症状和诊断甲状腺癌浸润气管的早期诊断至关重要，因肿瘤越大麻醉和手术就越困难。在原有甲状腺癌病史的患者如有咯血和呼吸网难时，必须做x线和支气管镜检查。斜面断层摄影能够满意地观察从环状软骨以下到气管隆突的

3、气管。横断层扫描在确定气管内肿块部位范围有很大帮助。当甲状腺癌侵及气管时，在气管腔内形成肿瘤块并不断增大，最后可因气道梗阻而紧急就诊或窒息死亡。二、手术适应证凡只备下述条件者可作为手术适应证：1.必须经x线、支气管镜及术中活检证明甲状腺癌己侵及气管壁。1.甲状腺组织学分类为分化癌，未分化癌手术效果不良。2.预计手术切除能达到根治的S的，或能缓解气道梗阻。3.由于气管切除长度的限制，气管切除后有气道重建的可能。三、手术要点1.术前应了解气管偏位、变形和狭窄情况，气管狭窄吋可用小儿气管导管或硬质细塑料管行气管插管，外接高频通气。2.取通常的甲状腺手术体位，做颈部横行弧形切口

4、，切U两端沿胸锁乳突肌前稍向上延长，若癌肿向纵隔内扩展或纵隔淋巴结冇转移或气管较长段切除吋，加胸骨纵行劈开行颈纵隔切U。3.癌限于一侧腺体并未被证实为多灶性吋，行腺叶切除术。对侧腺体受累或冇多发癌灶，根据肿瘤累及情况适当切除对侧腺体并保留甲状旁腺。如行全甲状腺切除，也要注意保留对侧腺体后膜。4.为获得根治0的进行气管旁、颈内静脉区域及纵隔淋巴结清除。累及的肌群、一侧的颈内静脉可一并切除。5.注意保留甲状旁腺和喉返神经。除适当切除对侧腺体和注意保留腺体后膜外，要谨慎小心地在癌肿与气管之间分离，特别注意在甲状腺下动静脉分支处之分离，因为喉返神经的下段常位于气管外侧I〜2cm

5、处而交错于甲状腺下动脉各支之间。另外，甲状旁腺与甲状腺上、下动脉及具较大吻合支的关系颇固定。一旦甲状旁腺不能保留，用小刀取其1mm移植在胸锁乳突肌内。6.气管分离与切断。气管不能过分分离，紧贴气管软骨分离气管，要保护气管两侧软组织中的气管侧血管链，气管后壁膜部宜少分离。气管上下两断端分离不得超过lcm。气管分离后首先将肿瘤下端的气管前壁切开，在直视下环形切断，插入气管导管维持呼吸。气管上端切线如果在第一软一旨环以下不会损伤喉返神经，喉返神经在气管的后侧甲状软骨和环状软骨之间穿入喉部。当癌浸润近环状软骨，环形切除容易损伤喉返神经。因此在喉返神经穿入处之下做前高后低的斜形切

6、线，保留环状软骨之后角和环甲关节。如癌直接浸润喉返神经可以一侧切除，当需两侧切除或损伤吋则行喉全切除或插入T形管。气管切除长度不宜超过6cm,切除长度超过气管全长的50%需使用替代物和假体。1.气管吻合取颈屈位，气管两断端两侧置牵引线交叉牵引，减少两断端对合之差距。吻合张力大时应用喉松解术切断甲状舌骨肌及其韧带，吻合吋先缝合气管后壁，再缝合前壁，缝线选择3-0可吸收线和非吸收线交互应用。吻合完成后利用带状胸锁乳突肌环绕缝盖加固。使气管与血管间隔开。为使吻合部减张可在下颌与胸前皮肤间缝合两针，使颈部保持前屈位2周。四、术后并发症及预后术后常见并发症有吻合EI狭窄、误吸、手

7、足搐搦、暂时性喉咽或声门水肿和两侧喉返神经麻痹。两侧喉返神经麻痹多发生在环状软骨部分切除和甲状腺癌复发病例。对这种并发症的处理，1992年菊池提出在经鼻气管插管协助下，由气管切开口插入T形管，T形管留置时间为6〜7个月，拔管后II例中有10例气管切开U闭合，经长期观察，最常者为8年又10个月，均未发生喉狭窄。五、甲状腺癌侵犯气管手术治疗效果比较良好，菊池报道61例中不完全切除10年生存率为24.3%,完全切除10年生存率可达78.1%。这说明相当一部分的进展期甲状腺癌即便是侵犯气管，只要彻底切除，预后还是令人满意的。参考文献[1】葛俊恒，