子宫动脉栓塞联合刮宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床应

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1、子宫动脉栓塞联合刮宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的临床应【摘要】　目的　探讨子宫动脉栓塞联合刮宫对剖宫产疤痕妊娠的治疗价值。方法　对25例CSP患者行子宫动脉栓塞后在超声引导下清宫，记录手术时阴道出血量、有无术后残留及血HCG情况，并随访月经。结果　24例成功者术中出血20～50ml，术后均无宫内残留,2周后复查血HCG均正常,患者均在1～2月月经来潮。1例不成功者术后血HCG下降缓慢，B超复查宫内残留，则再采取肌注MTX75mg行全身化疗，18天后血B—HCG降至正常范围，30天后复查B超包块完全吸收，45

2、天左右月经来潮。结论子宫动脉栓塞后清宫既减少了血量，又保留了子宫，是治疗CSP的一种安全、有效的方法，但不是全部的CSP患者均适合子宫动脉栓塞联合刮宫术。【关键词】　疤痕妊娠　栓塞术　子宫动脉　刮宫术剖宫产瘢痕妊娠(cesareanscarpregrancy，CSP)是指剖宫产术后孕囊、受精卵或胚胎着床于既往切口瘢痕上，是临床罕见的一型异位妊娠，属于剖宫产后子宫峡部切口瘢痕导致的一种远期并发症。CSP因无特异性临床表现，故孕早期很难诊断，继续妊娠或行人工流产时容易引起阴道大出血、子宫穿孔、休克，甚至子

3、宫切除。因此一旦确诊，必须及时治疗。2005年1月～2010年12月我院收治的剖宫产瘢痕部位妊娠25例，均采用经子宫动脉甲氨喋呤灌注与栓塞联合刮宫术治疗。现报道如下。1　资料与方法1.1临床资料此25例患者年龄23～40岁，平均31.3岁，停经42～78天，血B—HCG2010～208120mIU／mL，孕囊最大径线1.0～5.2cm。其中7例有2次剖宫产史，18例1次；3例无阴道流血史，其余22例患者有不规则阴道流血；4例因误诊为先兆流产或难免流产在外院清宫时发生大出血。超声诊断标准：1.宫内无孕囊

4、2.宫颈管内无孕囊或异常回声3.妊娠囊位于子宫前壁峡部4.膀胱与妊娠囊之间肌壁薄弱。本组25例患者均符合以上特点。1.2治疗方法在局麻下取右侧股动脉为穿刺点，股动脉置管后进行血管造影，明确子宫动脉走向后，先经导管双侧子宫动脉灌注总量甲氨蝶呤(MTX)100mg后用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。栓塞术后平卧及穿刺点压沙袋24小时，右下肢制动6～8小时，观察穿刺部位敷料有无渗血，观察下肢血管、足背动脉搏动情况，常规预防性应用抗生素，观察患者的生命体征，阴道流血情况。术后选择在24～72小时内进行清宫，清宫在B

5、超引导下采用钳夹或负压吸引的方式清除宫内疤痕处绒毛组织及妊娠囊。24例成功者当B超提示疤痕处无异常回声时停止操作，1例不成功患者刮宫时钳夹阻力大，钳出大部分胎物并见绒毛组织而停止手术。2　结果22例术前有阴道出血的患者均在实施子宫动脉栓塞后，迅速止血，清宫时出血20～50ml。所有清宫组织物送病理检查，见绒毛组织。24例成功患者术后第3天随访，血B—HCG较术前明显降低，1周后复查B超子宫腔未见明显异常回声团块；2周后复查血HCG均正常,患者均在1～2月月经来潮，平均住院7天。1例不成功者刮宫后1周复

6、查，血B—HCG下降缓慢（由原来的12万mIU／mL仅下降至8万mIU／mL），B超复查子宫下段切口处杂乱回声，约3.5*2.5cm，周边见少许血流信号，局部侵入肌层内。子宫肌层厚度仅5mm，且子宫极度后屈，呈倒“u”形，再次B超下刮宫子宫破裂的风险大，与患者及家属沟通后，采取肌注MTX75mg行全身化疗，18天后血B—HCG降至正常范围，30天后复查B超包块完全吸收，45天左右月经来潮。3　术后并发症25例患者子宫动脉栓塞术后，23例有不同程度的下腹痛及腰骶痛。19例轻者无特殊处理，2天后缓解；4例

7、严重不能耐受者予前列地尔4ug加入生理盐水100ml中每12小时一次静滴及丹参250ml每天一次静脉滴注治疗，2天后疼痛明显减轻。7例患者于栓塞术后出现低热(体温37.5～38.4℃)，静脉给予广谱抗生素，持续3天后体温恢复正常。25例患者均未出现下肢乏力、麻木等症状。4　讨论近年来随着剖宫产手术的增多，CSP的患者逐年增加，其发病原因不清。目前认为[1,2]当受精卵在内膜面有缺损的子宫下段剖宫产瘢痕处着床，绒毛细胞会直接侵入肌层，在肌层内生长发育，并逐渐侵蚀肌层使肌层越来越薄，最终有可能穿透子宫浆膜

8、层，引起子宫破裂或大出血而导致子宫切除。因此须尽快终止妊娠，杀灭胚胎，排出妊娠囊，以保留患者生育功能。传统的治疗手段有1.病灶部位切除瘢痕修补：经腹子宫疤痕切除术加子宫疤痕修补术，此种手术效果确切，止血彻底、迅速，HCG下降快。但导致患者再次手术史，且因第一次手术造成的腹腔粘连，本次手术中可能会损伤膀胱、输尿管，甚至导致切除子宫等器官的后果，造成患者丧失生育能力。2.药物注射（甲氨蝶呤）保守治疗：分为全身或局部使用MTX。全身给药因为到达孕囊局部浓度低，