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时间：2018-11-13
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1、单位工程安全文明施工综合评价书证书编号:安监编号工程名称：工程地点：施工单位：（盖章）项目经理：安全员：建设单位：（盖章）监理单位：（盖章）工程概况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓名安全员姓名证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期施工单位自评序自检日期形象进度得分序自检日期形象进度得分172839410511612各次评价平均分自评等级工程自评意见：在本工程施工中全面贯彻安全生产相关法律法规，落实安全生产责任制，加强安全隐患排查和安全管理工作，确保本工程无安全事故，做到了安全文明施工。（公章）
2、法定代表人签名：年月日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级安监机构各次抽查记录表︵监督机构填写︶序号抽查日期形象进度抽查得分评价等级备注12345678安全生产管理制度审查情况各次评价平均分工程总体评价意见工程总体评价等级：（监督机构公章）经办人：管理科科长：监督站站长：年月日
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