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时间：2018-01-09
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1、附件五单位工程安全文明施工综合评价书证书编号：安监编号：工程名称：华英•都市尚城工程地点：四川省自贡市汇东新区施工单位：自贡市第三建筑有限公司(盖章)项目负责人：叶永兴安全员：建设单位：四川华英实业责任有限公司（盖章).监理单位：自贡市中大建设工程有限公司(盖章)工程概况工程名称华英•都市尚城建筑面积22465.06㎡工程造价结构层数-1F/27+1F项目负责人姓名叶永兴安全员姓名证书号证书号施工许可证号施工分包单位开工日期2011..竣工日期2012..施工单位自评序自检日期形象进度得分序自检日期形象进度得分15263748各次评价平均分自
2、评等级工程自评意见：（公章）法定代表人签字：年月日事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级安监机构各次评价记录（监督机构填写）序号检查日期形象进度检查得分评价等级备注12345678安全生产管理制度审查情况各次评价平均分工程总体评价意见工程总体评价等级：（监督机构公章）经办人：安全监督科科长：监督站站长：年月日
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