脊柱侧凸中脊椎旋转影像学测量及临床意义

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1、脊柱侧凸中脊椎旋转的影像学测量及临床意义脊柱侧凸是一种在三维空间发生和发展的畸形，脊椎的轴向旋转是脊柱侧凸的基本畸形之一,Adams[1]在1865年就指出脊柱后突伴一侧旋转是脊柱侧凸的主要发生机理。Someerville[2]及Roaf[3]也认为脊椎的轴向旋转是脊柱侧凸的首要因素。Dickson[4]和Archer[5]更提出脊柱前柱生长快于后柱造成的不平衡必然导致脊柱旋转，后者可能是脊柱侧凸发生的始动因素。虽然脊椎旋转在脊柱侧凸的发病机理中的具体机制还不十分清楚，但肯定的是脊柱侧凸的进展、胸廓的继发畸形及

2、外观的改变都与脊椎的旋转有着重要的关系。因此定量评估脊椎旋转制定治疗方案及评估预后具有重要意义。本文对目前常用的脊柱旋转评定方法各自的优缺点作一概述。1  X线平片评估脊柱旋转1969年Nash和Moe[6]根据椎弓根投照在脊柱上的位置和脊椎的关系来评估脊柱旋转的程度，把脊柱旋转分成五级，这是目前最常用的方法，但只能粗略评估脊椎的旋转。鉴于Nash-Moe法的不精确性，Perdriolle[7]设计了一种新的测量方法，他用一种特制的模板测量椎弓根的位移并用一系列的数值计算得出脊柱旋转的度数。虽然Perdriol

3、le法量化了脊椎旋转的程度，但模板的制作中含有基于正常脊椎解剖的复杂理论计算，而事实上脊柱侧凸的脊椎并不同于正常的脊椎，因此Perdriolle法精确性仍是有限的。在国内，高铁军及张光铂研制了一种脊柱旋转测量尺[8]，测量尺由定尺和动尺组成，两尺零点重合，并与椎体X片上凸侧缘垂线和下终板水平线交点重合，旋转动尺并使尺准线通过椎弓根投影的中点，即可读出旋转角的度数，该方法简便快捷，精度为5度，较上述方法高，但它只适于旋转度数不大（60度以内）的脊柱侧弯。由于术前术后椎弓根的自身角度与X线的投照方向很难完全一致，使

4、得常规X线平片对脊椎旋转评估的价值十分有限。椎弓根的形态学变异和有时难于对椎弓根轴线进行定位进一步增加它的不准确性，尤其是脊椎旋转度数较大时椎弓根的定位更为困难。而且在术后椎弓根常被经线方向上的金属植入物影所覆盖，使术后测量成为不可能。2  CT扫描评估脊柱旋转由于脊柱侧凸时脊柱的旋转主要发生于水平面，CT又能较好地显示骨性标志，80年代后脊椎的CT轴向扫描被用来更客观地评估脊柱旋转[9]。2.1RAsag角Aaro提出用CT检查台的垂线和脊椎轴线的夹角（RAsap）来界定脊椎的旋转角。但Peter[10]认为

5、脊椎的轴线往往很难精确定位，尤其在脊椎不对称时，这是该法测量误差的主要来源。同时病人在CT台上的位置不同也会带来测量误差，尤其是剃刀背畸形的程度可明显影响测量精确性[10,11]，如术后患者剃刀背畸形的减轻会使得患者在CT台上相对术前向凸侧转动，因而相对增加了见RAsag角，这给人手术加重旋转畸形的错误印象。2.2RAml角为了避免剃刀背畸形引起的误差，Peter[10]提出了用RAml角测量脊柱旋转。RAml角不同于RAsag角，它采用椎管背侧中央点与胸骨中点的连线作参照，这样脊椎轴的界定便确定了脊柱旋转的测

6、量值。事实上RAml角由两个因素来确定：脊椎的旋转及脊柱偏离中轴的移位[10]。因此使用该方法测量脊柱旋转时脊柱偏离中轴的距离也影响RAml角的测量值，使得RAml角最终仍然不能真正反映脊椎的旋转程度。2.3角平分线法为减少脊椎轴线定位不精确造成旋转角的测量误差，Fros[12,13]采用了下面的方法：患者取仰卧位平躺在CT桌上，第一次CT扫描线切割在顶椎中心并与下终板平行，接着的CT切面都与第一次平行并包括尽可能多的椎弓根及椎体，然后在所得的图象上界定两椎板的交汇点O，两椎板与椎弓根的交接点a及c，角cOa的

7、角平分线OX（与CT检查台垂线OY的夹角即为脊椎的旋转角（如图2）。Fros发现这种方法重复性好，因而与Aaro法比较有更好的可信度，且测量者间和测量者内的差异可以忽略，这是由于这种方法比Aaro法有更精确的骨性标志。在与Nash-Moe法进行的比较研究中，他们发现Nash-Moe法所确定的0级有时并非绝对中立位，可有高达11度的旋转角，在Nash－Moe法所确定的同样是I级、II级旋转的脊椎中，实施旋转角在胸椎明显大于腰椎实际旋转角。2.4  相对旋转角以上三种CT测量方法所获得的脊椎旋转角，反映的均为所测脊

8、椎相对原正常脊椎中矢状轴的旋转程度，即脊椎绝对旋转角，但没有真正反映脊椎相对躯干的旋转程度。Aaro等[14,15]认为对侧凸的脊椎，以骨盆为参考来观察脊椎与骨盆的相对旋转更有意义，于是引进了脊椎相对旋转的概念。它的测量方法就是把旋转脊椎的CT图像与骨盆的CT图像叠加，旋转脊椎的矢状轴与骨盆的矢状轴的夹角即为脊椎的相对旋转角。这种测量方法消除了病人体位、剃刀背畸形及即脊椎偏离中轴的距离