胆道镜治疗肝移植术后肝内胆管阻塞40例

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1、胆道镜治疗肝移植术后肝内胆管阻塞40例作者：蒋文涛朱志军邓永林郑虹潘澄蔡金贞张海明魏林沈中阳　　【摘要】目的探讨胆道镜在诊断及治疗肝移植术后肝内胆管阻塞的价值。方法回顾性分析40例肝移植术后肝内胆管阻塞患者的资料。所有病例均经T管造影证实为肝内胆管阻塞伴狭窄，经T管途径扩张窦道并行胆道镜，再于X线透视下放管支撑。结果29例疗效满意；8例得到控制；3例效果较差，接受了再次移植。结论胆道镜治疗是肝移植术后肝内胆管阻塞的有效治疗方法。【关键词】胆管阻塞胆道镜肝移植【Abstract】ObjectiveTodiscussthevalueofcho

2、ledochoscopeindiagnosisandtreatmentofbiliaryobstructionafterorthotopiclivertransplantation.MethodsAretrospectivestudyedbyTtubecholangiography,treatedentofbiliaryobstructionafterorthotopiclivertransplantation.【Keyol/L、GGT平均276U/L、ALP平均363U/L。1.2治疗方法1.2.1窦道的准备本组病例均经T管途径于X线

3、透视下换管扩张及支撑准备窦道。采用引流管为CookPTCD16F外引流管。准备过程由换管开始，先以超滑导丝交换出T管，再以扩张器逐级扩张并调直窦道，放入16F外引流管后操作完成。对窦道较细一次放入困难的患者可以12～14F外引流管过渡，操作中尽可能轻柔，避免使用暴力操作，以免造成窦道撕裂，发生胆漏或出血。一般认为T管放置4周以上，16F管放置1周以上，即可行胆道镜治疗。蒋文涛，等.胆道镜治疗肝移植术后肝内胆管阻塞40例1.2.2胆道镜检查胆道镜：纤维胆道镜CHFP20(OLYMPUS)，外径4.9mm；纤维胆道镜CHFXP20(OLY

4、MPUS)，外径3.7mm。均为细径型胆道镜，便于经T管窦道进入肝内胆管。重点放在肝内胆管观察与治疗上，多数病例合并胆管铸型形成。本组病例合并胆管铸型36例，其中充满整个胆管树铸型7例，部分胆管铸型合并少量胆管上皮坏死胆泥形成29例，另4例仅少量胆泥形成。对胆管铸型及胆泥以活检钳、异物钳及金属网篮加以清除。取出后逐级探查肝内胆管，对胆管狭窄及炎症范围、严重程度进行了解，必要时取活检，并同时观察吻合口、受者胆管及Oddi括约肌情况，发现问题及时处理。1.2.3并发症本组病例中有1例胆道镜术中发现窦道形成不完全，出现窦道部分撕裂伴少量出血，于

5、X线透视下重新放入16F外引流管，支撑两周后再次行胆道镜，顺利完成。余未出现明显并发症。1.2.4引流管的放置根据胆道镜术中了解的胆管狭窄部位、严重程度设计引流管放置方案，并于X线透视下放入。原则上放置7～12FPTCD外引流管，避免使用过粗、过硬引流管以减少对胆管内膜损伤。对主胆管应充分引流，必要时可于左右肝管分别放置引流管。引流管要超过狭窄段，以起到支撑作用。最后对引流管进行妥善固定，避免引流管脱出。1.3随访及疗效判断全组病例随访半年以上。术后根据胆汁培养情况给予抗炎治疗，同期给予保肝、利胆等治疗，密切观察肝功能变化情况。一般引流管

6、放置2～6个月，视胆管炎症及肝功能恢复情况而定。对于恢复顺利病情稳定者可换为深静脉导管(相当于4～5F)保留窦道，观察1～2个月病情稳定可拔管。对于更换细管后病情反复者应及时更换为7～12F引流管继续支撑引流，必要时再次行胆道镜治疗。本组有5例患者分别于首次胆道镜术后3～6个月再次行胆道镜治疗。对于引流管移位、阻塞或考虑肝内胆管仍有引流不畅而造成肝功能异常者应及时更换调整引流管。疗效判断标准：对于术后肝功能恢复正常或基本正常，更换细管或拔管后病情稳定者视为治疗有效。对于术后肝功能有所好转病情稳定但仍依赖持续支撑引流者(更换细管后病情反复者

7、)视为得到控制。治疗后肝功能未见好转或病情进行性加重者视为无效。2结果本组40例病例均顺利完成治疗过程，其中29例治疗有效，病情稳定均已拔除引流管或更换为细管观察，有效率72.5%；8例得到控制但仍以外引流管支撑，更换细管后病情反复，目前最长带管时间已达11个月；另3例治疗后未见明显好转，病情进行性加重后行再次肝移植。3讨论肝移植术后胆道并发症是目前影响肝移植术后临床效果的主要问题之一，发生率仍较高。由于胆道并发症的界定标准不一，目前治疗胆道并发症的方法很多，胆道镜优点是可以直观了解胆道情况。结合本组病例我们认为，胆道镜治疗适合那些保留有

8、T管、狭窄部位在肝内，T管造影除有狭窄外还伴有肝内胆管虫蚀样改变者。实际治疗中发现大部分患者有胆管内铸型形成、胆管上皮坏死脱落、胆泥形成，见图2。单纯扩张、支撑不能及时清除这些病变组织，对治疗