跟骨关节内骨折的内固定手术治疗

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1、跟骨关节内骨折的内固定手术治疗作者：张炼，陶继军，郭克斌，熊元波【摘要】目的探讨波及距下关节跟骨骨折的手术方法和疗效。方法自2002年3月至2005年11月，对46例54足累及距下关节的跟骨骨折行开放复位钛板内固定治疗。结果全部患者获得3个月～3年的随访，按Maryland足部评分系统评价术后功能，优26足，良18足，可8足，差2足，优良率为83.6％。结论切开复位钛板内固定可作为治疗波及距下关节跟骨骨折的主要方法。【关键词】跟骨骨折；骨折内固定；手术治疗　　跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2％。跟

2、骨关节内骨折约占跟骨骨折的75％，其治疗效果一直不甚理想，常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症而严重影响患肢功能［1］。随着对其损伤机制和骨折病理的深入理解，开放复位内固定治疗跟骨关节内骨折已得到越来越多医务工作者的重视和认可。　　本院从2002年3月至2005年11月，对46例54足跟骨骨折进行开放复位钛板内固定的资料，其中46例(54足)全部得到随访，总有效率为100％，有6足出现不同并发症，现总结报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组46例54足，男38例，女8例；年龄18～60岁，平均34

3、.5岁。双侧8例。闭合性骨折43例50足，开放性骨折3例4足。受伤原因：交通事故14例，高处坠落伤32例。合并伤：胸腰椎骨折8例，骨盆骨折4例，四肢长管状骨骨折5例，脑外伤1例。按Sanders分型标准，Ⅱ型骨折16足，Ⅲ型骨折32足，Ⅳ型骨折6足。　　1.2治疗方法　　1.2.1术前处理54足跟骨骨折术前常规摄跟骨侧位及轴位X线片，并进行冠状位及轴位的CT扫描，有条件者行患侧跟骨三维重建。除开放性骨折急诊手术治疗外，一般手术时间为5～10d，如果局部存在较严重的水肿或张力性水泡，则手术延长至10～14d。

4、Ⅲ型或Ⅳ型骨折患者应用自体髂骨或人工骨植骨。　　1.2.2手术方法手术在连续硬膜外麻醉或腰麻下进行，单侧取侧卧位，双侧取俯卧位。采用外侧L型弧形切口，起自外踝上5.0cm，经腓骨后缘跟腱前缘的中点向下至足背皮肤移行之间，避免损伤腓肠皮神经和腓骨长短肌腱。切开皮肤皮下直达跟骨骨膜，紧贴骨膜锐性剥离全层皮瓣，牵开腓骨长、短肌腱，显露跟骨外侧、距下关节及远侧跟骰关节。用3枚直径为2mm的克氏针作切口皮瓣不接触牵开技术维持切口的显露。尽量掀起跟骨的外侧壁碎骨片，即可显露塌陷翻转的距下后关节面丘部及移位的骨折块。辩认

5、解剖结构，有利于后距下关节面的复位，又可在复位后盖回，保持跟骨外侧的形状与皮质的连续性。根据术前的评估和直视下全面了解骨折的类型、移位程度后，进行撬拨复位，在对后关节面骨折块复位前，跟骨的后粗隆骨折块必须先间接的复位，重建正常的跟骨高度和内外侧排列。注意距下后关节面要尽量解剖复位，必要时沿跟骨轴向穿1枚斯氏针撬拨辅助牵拉复位，复位后将斯氏针向前钻入跗骨中保持稳定。恢复Gissane角、Bohler角和跟骨关节面，克氏针固定各骨折块。透视检查骨折位置，尤其是Broden位检查跟骨后关节面是否完全复位。Ⅲ型或Ⅳ

6、型骨折压缩严重，空腔较大，需取髂骨或人工骨植骨。复位满意后，根据骨折类型、粉碎程度及距下关节损伤情况，选择合适的跟骨钛板，固定跟骨内、外侧壁骨折块和结节部骨折及后关节面骨折块，应用螺钉固定外侧壁骨折至载距突下骨皮质下，以确保固定确实可靠。对钢板不能固定的较完整骨折块，也可单独使用螺钉辅助固定。确实固定可靠后拔除临时固定的克氏针。其中使用Y形钛板35足，H形钛板19足。术后伤口放置引流条或负压引流管1根，逐层缝合切口各层，加压包扎伤口。本组手术时间60～75min，由于在止血带下操作，出血量较小。　　1.2.

7、3术后处理常规使用抗生素7～10d。术后抬高患肢，以利消肿。24h后开始足和踝关节的被动活动，48h后拔除引流条或管后开始趾和踝关节的主动活动，完全负重则需至术后3～4个月。　　46例54足全部得到随访，随访时间3个月～3年，平均18个月。54足骨折全部愈合，钢板螺钉无折断，足外观基本正常，行走灵活，无明显疼痛。切合皮缘部分坏死者3例3足，经换药自行愈合1例，二期缝合愈合1例，皮瓣转移覆盖1例。1例足外缘皮肤感觉麻木，2例骨折复位不佳，畸形愈合。其中1例Bhler角小于5°，1例跟骨骨折塌陷，跟骨宽度未予纠

8、正。按Maryland足部评分标准［2］评定，优26足，良18足，可8足，差2足，优良率81.5％。　　3讨论　　跟骨骨折是足部的常见损伤，随着切开复位钢板内固定方法在临床的推广，其并发症也越来越多，如切口延迟愈合、感染、螺钉松动、跟骨畸形愈合等。对波及距下关节面的跟骨骨折，Miller等［3］强调早期修复，恢复破坏的跟距关节面和跟骨的形态，以减少创伤性关节炎的发生。跟骨骨折的手术治疗并非像其他部位骨折一样，存在