辐射对皮肤和结缔组织创伤愈合的影响

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1、辐射对皮肤和结缔组织创伤愈合的影响作者：张丹杰刘瑞廷何纪恩林子晶车向明【摘要】　　放疗对皮肤和结缔组织创伤愈合的时间和整体效果、术后并发症的发生率会有影响。本文对于皮肤和结缔组织被暴露于电离辐射后所发生的反应，以及对已经或即将接受放疗的患者拟行手术治疗时需要考虑的问题进行综述。讨论辐射诱发皮肤和结缔组织近期和远期的特征性改变，并对这些改变潜在的生物学机制作简短的概述。【关键词】辐射　创伤愈合　　近1/3的人可能在一生的某个时期被诊断患有肿瘤，而这些人之中的70%在病程的某一阶段会接受放疗。因此，近20%的人已经或即将接受放疗。所以大多数外科医生可能都会有这样的经历：不得不

2、对一位有放疗史的病人施行手术。而无论从决策程序或法医学的观点来看，相对于放疗的手术时机以及放疗对创伤愈合和术后并发症的影响都是值得深思熟虑的。本文对于皮肤和结缔组织被暴露于电离辐射后所发生的反应，以及对已经或即将接受放疗的患者拟行手术治疗时需要考虑的问题综述如下。1皮肤和皮下组织的辐射反应辐射能诱发皮肤和皮下组织产生显著反应［1］，这些反应开始、持续的时间和严重性取决于个体化放疗时设置的部位、时间、剂量/容积关系以及放射的类型和能量。笔者通常习惯将辐射诱发的皮肤反应分为两种：早发反应和迟发反应。1.1辐射诱发的皮肤早发反应辐射诱发的皮肤早发反应发生于放疗中或放疗后数周内。

3、单次放射剂量3～8Gy，能在放射后1～2天诱发一过性皮肤红斑，其原因为真皮顶层的毛细血管充血扩张所致［2］。放射后第二周出现脱毛，而第三周红斑又重现，并伴有红肿和所谓的干性或湿性脱屑［3］。辐射诱发皮肤早发反应的主要原因为：射线对真皮基层复层上皮细胞的作用。皮肤早发反应的症状或体征通常会伴随治疗进程而发展，但由于上皮增殖的加快，它们在到达高峰后会在治疗结束前开始消退［4］。辐射除了对上皮增殖有影响，小血管（毛细血管和小动脉）和淋巴系统也会产生重要改变。通常能观察到毛细血管扩张充血、真皮乳头层血浆渗出及炎细胞浸润［4］。1.2辐射诱发的皮肤迟发反应皮肤迟发性放射损伤通常在放

4、疗后4～6个月显现［1］。这些迟发性改变发生在皮肤所有的板层，包括表皮、真皮和皮下组织。表皮的萎缩通常是最显著的，此时皮肤会变得薄而光滑、坚硬而失去弹性，对损伤的抵抗力也降低。汗腺、皮脂腺和毛囊通常还会萎缩而导致皮肤干燥脱毛。而色素沉着和毛细血管扩张加重往往也能观察到。在经受高剂量的放射后，皮肤可能会发生溃疡或坏死。血管和结缔组织的变化在辐射诱发的皮肤和结缔组织迟发反应中有重要作用。从组织学上进行研究，能观察到进行性的毛细血管闭塞和血栓形成。而残留的毛细血管通常会膨胀，并进而导致毛细血管扩张症产生。微动脉和小动脉表现出渐进性的硬化，从而导致血管腔的显著狭窄和闭塞。血管损伤

5、会导致组织灌注和氧供的不足。研究还发现，相对于正常皮肤，受照射部位的胶原纤维网和不规则弹性纤维的密度会更大。在高剂量（60～70Gy）的放射后，真皮和皮下组织会逐渐被非常致密、无弹性的纤维化组织所替代。值得引起关注的是：尽管皮肤和皮下组织的纤维化和血供减少最后可能会稳定，但对应激的反应就可能会是溃疡或坏死，比如在感染或手术时［5］。所以，在受辐射区域施行手术时，受辐射皮肤的迟发反应和慢性血管损伤可能就会扰乱伤口愈合的过程，并增加术后并发症发生的风险。2受辐射皮肤的伤口愈合伤口愈合是一系列基本过程发生的结果：包括炎症反应、细胞增殖、基质形成和重构、伤口收缩和上皮形成。这些过

6、程的发生不仅取决于中性粒细胞、巨噬细胞、成纤维细胞、内皮细胞和上皮细胞正常而整合化的功能，还受一些局部因素（包括组织的氧供、生长因子、细胞因子）以及全身总体情况（比如营养）的影响。如果这些伤口愈合的基本过程发生任何改变，都将导致伤口愈合的异常以及对手术预后产生负面影响。对于放疗后伤口愈合缺陷的机制，已有研究认为，在正常情况下，组织氧合是为了增强其吞噬防御机制、促进血管再生、稳定细胞结构并增加胶原和其他细胞外基质成分的合成［6～9］。而在放疗后的伤口，毛细血管闭塞导致血供减少、结缔组织纤维化导致氧的弥散受阻，这些都最终致组织相对缺氧，营养供给不足，从而导致上述重要生理过程被

7、扰乱。有一些研究表明，抗氧化剂防御机制可能在其中起一定作用。因为与正常细胞相比，放疗后成纤维细胞内的锰元素，超氧化物歧化酶和过氧化氢酶的水平有所下降［10］。放疗后组织内成纤维细胞、成肌纤维细胞的胶原分泌量和收缩性能都显示异常［11～14］。将胚胎期或自体未受辐射的成纤维细胞植入已受辐射后的伤口，结果显示这对伤口愈合有一定的促进作用［15，16］。但即使有正常成纤维细胞的迁移，伤口仍然无法正常愈合，表明了微环境和全身性组织因子的重要性。所以无论何时，当决定在受辐射区施行手术时，都应慎重考虑。3辐射对伤口愈合的影响手术和放疗可能