痞证与枳实消痞汤浅析

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1、痞证与枳实消痞汤浅析张华（成都军区昆明总医院附属中医院650032）【中图分类号】R256.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）11-0432-02【关键词】痞证泻心汤枳实消痞汤1痞证的概念痞证，即指心下（胃脘部）痞满不舒，按之柔软不痛的一种自觉症状。《伤寒论》（151条）“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞尔。”表明痞证是一组以胃脘痞塞不通，胸膈满闷不舒，触之濡软，按之不痛为主要特点的证候群，目前认为主要括丙医学中的胃肠功能障碍、功能性消化不良、慢性胃炎等疾病的一些类型，多因胃肠蠕动功能

2、、胃电节律和胃肠激素的改变所致,体现为胃肠运动功能异常，特别是胃肠运动减弱占大多数，以功能性疾病为主,临床上主要表现为腹胀、恶心呕吐、纳差、气呃、嘈杂、食臭、肠鸣、便溏等症状。2病因病机2.1病因从《伤寒论》有关痞证的条文来看，其病因主要有三个方面：一是表证误下。如《伤寒论》（151条）“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞尔。”指表证误下，正气受伤，外邪陷入，致胃脘部痞塞满闷。《伤寒论》（131条）“病发于阴而复下之，因作痞也。”即指内无实邪而用下法导致痞证。二是脾胃虚弱。导致胃纳失司，脾失健运，气机升降失调。《

3、伤寒论》（157条）“伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”即指在伤寒过程中，正气损伤，邪退而正气尚未恢复，饮食过多则胃虚食滞，寒热痞结。三是外邪直接侵扰结于中焦。《伤寒论》（154条）“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”指出本病由邪热壅聚所引起。2.2病机痞者，否也，与泰相对。“否”代表坏，“泰”代表好。“否”卦，上卦为乾，下卦为坤，乾为天，坤为地。天在上而地在下，《易经》云：“本乎天者亲上，本乎地者亲下。”故否卦中天气向上升，地气往下降，天地之气越离越远，不

4、得交通。《内经》曰：“出入废则神机化火，升降息则气立孤危。”天气不能下降，地气不能上升，如此则阴阳离绝，天地交通不表，万物则不能遂其生。痞证正是处于“否”卦的这么一种状态。而“泰”卦则正与之相反，上卦为坤，下卦为乾,天在下而地在上，天气属阳向上升，地气属阴往下降，故“泰”卦曰：“泰者，通也。天地阴阳相交而和，万物生成故为泰。”正如王冰注曰：“天有阴故能下降，地有阳故能上腾，是以各有阴阳也。阴阳交泰，故化变由之成也。”总而言之，天地相交、阴阳相交、水火既济谓之泰；天地不交，阴阳不交、水火不济谓之否。《丹溪心法?痞》言：“填满痞塞者，皆

5、土之病也。”中焦脾胃为气机升降的枢纽，脾为阴主升，胃为阳主降，正常情况下，脾升胃降，是为阴在上阳在下，为“泰”象；如脾气不升，胃气不降，则在上为呕，在下为利，阴阳不相交，是为“痞”。从《伤寒论》关于痞证的条文来看，痞证的病机复杂，虚实寒热表现不一，从张仲景用五首泻心汤为主治疗痞证来看，寒热错杂是痞证的主要病机，故治疗强调寒热并用，辛开苦降。《杂病源流犀烛》：“痞满，痞病也，本由脾气虚。及气郁运化，心下痞塞满。”说明脾虚气滞是痞证的主要病理基础。3治法《伤寒论直解》：“夫痞者否也。天气下降，地气上升，上下交，水火济，谓之泰。天气不降，

6、地气不升，上下不交，水火不济，谓之痞。故用半夏以启一阴之气,黄芩、黄连助天气下降，引水液上升，干姜、人参、甘草、大枣助地气之上升,导火热而下降。交通天地，升降水火，以之治痞，谁曰不宜？”。本方证为中焦虚弱，寒热错杂，病塞中焦，寒则地7气不升，热则火7气（天’气）不降。方中黄芥、黄连之苦寒清热以降火，是助天气下降、阳气下降、火气下降；干姜、人参、甘草、大枣，温中补脾以升清，是助地气上升、阴气上升、水气上升；以半夏辛散中焦之痞结，开通阴阳、水火升降之道路。全方使中焦道畅通，天地相交，阴阳相交，水火既济，故为变否为泰之方。叶天士：“治中焦

7、如衡，非平不安。”痞证病机为寒热错杂，故治宜和法。张仲景根据《内经》“辛以散之，苦以泻之”，首创辛开苦降法治疗痞证，药用泻心汤类，代表方即为《伤寒论》半夏泻心汤，教材中亦将此方列入和解剂。此“和”大概有两层含义：一是祛寒泻热兼调虚实，调和胃肠；二是辛开苦降，调和气机。笔者从痞证“脾胃虚弱，升降失司”、“寒热互结，气滞湿阻”的病机特点出发，临床常用枳实消痞汤治疗痞证。枳实消痞汤原方出自李东垣《兰室秘藏》，由枳实、党参、白术、茯苓、半夏、厚朴、黄连、干姜、麦芽、甘草组成，原为脾虚寒热互结而致痞所设，该方即是在半夏泻心汤和枳术丸基础上加味

8、而成。笔者在长期的临床实践中总结出该方具有益气健脾、行气降逆、消食除胀的功效，认为该方具有辛开苦降、补泻兼施、寒热并投、升降两调的特点，常将其用于治疗化疗后胃肠功能障碍、功能性消化不良、慢性胃炎、小儿厌食症等奋痞证表现者疗效显著。4现