慢性心力衰竭诊疗

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1、慢性心力衰竭诊疗【摘要】2心力衰竭(heartfailure)指在有适量静脉血回流的情况下，由于心脏收缩和舒张功能障碍、心排血量不足维持组织代谢需要的一种病理状态。临床上以心排血量不足，组织的血液灌注不足，以及肺循环和体循环淤血为特征。慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重阶段，其发病率高，5年生存率与恶性肿瘤相仿。【关键词】慢性心力衰竭左室功能障碍诊疗【临床表现】主要为左心衰竭，表现为肺部淤血和肺水肿、胸闷或呼吸困难、不能平卧、端坐呼吸，这时两肺布满干湿性啰音，咯白色或粉红色泡沫样痰。同时也表现心、脑、肾脏器缺血和(或)淤血的表现，如头晕或意识淡漠、极度疲乏、肾功能不全、少尿等。若在慢性

2、左心衰竭的基础上发生右心衰竭，即为全心衰竭，则表现静脉系统淤血和全身液体潴留的表现，如颈静脉怒张、肝肿大、腹水、胸水、全身低垂部位水肿。【诊断常规】(一)诊断要点1.根据临床表现、呼吸困难和心源性水肿的特点，以及无创和(或)有创辅助检查及心功能的测定，一般不难做出诊断。临床诊断应包括心脏病的病因(基本病因和诱因)、病理解剖、生理、心率及心功能分级等诊断。2.NYHA心功能分级为I级：日常活动无心力衰竭症状；Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)；Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状。(二)鉴别诊断1.左心衰竭的鉴别诊断左心衰竭时以呼吸困难为主要

3、表现，应与肺部疾病引起的呼吸困难相鉴别。2.右心衰竭的鉴别诊断右心衰竭和(或)全心衰竭引起的肝肿大、水肿、腹水及胸水等应与缩窄性心包炎、肾源性水肿、门脉性肝硬化引起者相鉴别；仔细询问病史，结合相关体征及辅助检查以资鉴别。【治疗常规】治疗原则为首先控制液体潴留，然后病因治疗、逆转心室重构和拮抗神经内分泌治疗并用。(一)一般治疗1.去除诱发因素控制感染，治疗心律失常特别是控制心房颤动并发快速心室率，纠正贫血、电解质紊乱。2.改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食低脂和低盐，重度心力衰竭患者应限制入水量，应每日称体重以早期发现

4、液体潴留，应鼓励心力衰竭患者做动态运动，以避免去适应状态；重度心力衰竭患者，可在床边小坐，其他不同程度的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次3～5分钟；心力衰竭稳定，心功能尚可者，可在专业人员监护下进行症状限制性运动，如步行每周3～5次，每次20～30分钟；在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流感、肺炎球菌疫苗等，以预防感染。(二)用药常规1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)全部心力衰竭患者，包括NYHAI级、无症状性心力衰竭，除非有禁忌证或不能耐受，均需应用ACE抑制剂，而且需终身应用；治疗宜从小剂量开始，逐步递增至最大耐受量或靶剂量为：依那普利5～10mg，每日2次，口服；或用培哚

5、普利4mg，每日1次，口服；或用卡托普利25～50mg，每日3次，口服。2.利尿剂适用于所有有症状的心力衰竭患者。NYHAI级、无症状心力衰竭患者不必应用，以免血容量降低致心输出量减少，通常从小剂量开始，如呋塞米(速尿)20mg，每日1次，口服；或用氢氯噻嗪25mg，每日1次，口服，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1kg；仅有轻度液体潴留，而肾功能正常的心力衰竭患者，可选用噻嗪类尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者；有明显液体潴留，特别当伴有肾功能损害时宜选用袢利尿剂，如呋塞米。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制。3.β受体阻滞剂除非有禁忌证，所有NYHAⅡ级、

6、Ⅲ级病情稳定者均必须应用β受体阻滞剂。临床上需从极小剂量开始，如美托洛尔每日12.5mg，口服；或用比索洛尔每日1.25mg，口服；或用卡维地洛3.125mg，每日2次，口服。每2～4周剂量加倍，达最大耐用量或目标剂量后则可长期维持。4.洋地黄地高辛被推荐应用于发作心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、ACE抑制剂和β受体阻滞剂联合应用；对于已开始ACE抑制剂或β受体阻滞剂治疗，但症状改善欠佳者，应及早使用地高辛，地高辛目前多采用自开始即用固定维持量的给药方法，即以每日0.125～0.25mg为维持量；对于70岁以上或肾功能损害者，宜用小剂量地高辛0.125mg，每日1次或隔日1次，口

7、服；为了控制心房颤动的心室率，可应用较大剂量地高辛，每日0.375～0.50mg，口服，但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的治疗剂量，而且在同时应用β受体阻滞剂的情况下一般并不需要；地高辛不能用于窦房阻滞、Ⅱ度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护的患者。5.醛固酮受体拮抗剂对近期或目前为NYHAⅣ级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量的螺内酯，每日20mg，口服，有关醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚待确定。6.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)以ACE