包头市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法

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1、包头市城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法2014-09-05信息来源：包头市人力资源和社会保障网根据《包头市城镇职工基本医疗保险实施办法》及《包头市城镇职工基本医疗保险统筹基金管理暂行办法》的规定，为了加强我市城镇职工基本医疗保险医疗管理，特制定本办法。第一章 就诊第一条 凡经市医疗保险经办机构确定为定点医疗机构的，双方必须签订合同，明确责任、权利和义务，确定职工基本医疗保险服务范围、项目、收费管理定额等。第二条 在定点医疗机构内部设立职工医疗保险办公室（科）（其他定点医疗机构，含乡、镇医疗机构、医

2、务所（室）设职工医疗保险专管员）。其主要职责为：1、审核就诊的基本医疗保险对象是否人、证、卡相符。2、审核基本医疗保险有关处方用药，检查化验，门诊住院诊治等医疗行为是否符合规定。3、审核个人帐户资金支出情况，办理职工个人帐户的支出和住院医疗费用的记载。4、定期向市医疗保险经办机构汇报医疗保险改革在医疗机构的运行情况。８5、发放有关基本医疗保险各种审批表和单据资料及做好资料传递保存工作。　　第三条 定点医疗机构在接诊参保人员时，统一使用市医疗保险经办机构规定的专用发票，复式处方，住院分户帐等各种单据和帐

3、表。第四条 实行首诊医疗机构和首诊医师负责制，医务人员必须热情接待参保人员，及时抢救危重病人，不得借故推诿，不得伪造住院病历、医疗记录、谎报医疗结论。第五条 定点医疗机构的医保办（科），定期（每两周一次）检查和不定期抽查门诊、住院患者在诊疗过程中的各种检查、用药情况是否符合职工医疗保险的有关规定，对查出问题及时处理，认真做好记录并及时向市医疗保险经办机构报告。第六条 定点医疗机构应严格执行基本医疗保险诊疗项目和基本医疗保险药品目录。第七条 对参保人员进行各种检查时，检查医师必须依据病情合理检查、因病施

4、治、合理收费的原则，不得随意扩大检查项目，不得以任何形式提取回扣费，如发现不合理检查，其费用由定点医疗机构负担，并处以不合理收费5-10倍的罚款。第八条 定点医疗机构和定点药店因医（药）务人员责任和技术造成的医（药）疗事故按卫生行政部门有关规定处理。８第九条 对违反职工医疗保险各项管理制度的单位和个人要追究其责任，对浪费严重，造成严重后果的定点医疗机构和药店，要取消定点医疗机构和药店资格。第二章 门诊管理第十条 医务人员接诊时，应核对《医疗保险证》和专用卡，做到人、证、卡相符，杜绝冒名顶替看病，凭专用

5、卡挂号就诊。第十一条 医务人员在诊疗过程中，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，开药必须符合包头市城镇职工基本医疗保险的用药范围，一律使用复式处方，严禁代他人开药及“搭车”开药。第十二条 门诊就医购药，每次购药普通疾病3-7日量，慢性病2周量。第十三条 门诊检查要有检查结果记录，阳性率必须符合有关规定，发现明显的不合理检查，检查费由定点医疗机构负担。第十四条 凡本院能做的检查项目不得转院检查。严禁让参保人员重复挂号，违反者按有关规定处罚。第十五条 因病需住院治疗的参保人员，需凭定点医疗机构医师

6、开出的诊断证明到医保科（办）办理住院手续，并预交一定数量的住院押金方可入院。第三章 住院管理８第十六条 自费药品和不属报销范围的医疗费用，应在处方和收据上注明“自费”字样及价格。第十七条 参保人员住院后，医务人员应积极配合并协助医疗保险管理人员的监督检查工作。第十八条 医务人员不得在参保人员名下搭车转嫁医药费，对参保人员治疗情况医嘱应详细填写。第十九条 参保人员出院，定点医疗机构应出具出院证明。根据参保人员病情或医嘱确需带药的人员，出院时带药一般控制在3-7日量，慢性病参保人员带药一般控制在2周量。第

7、二十条 不合理缩短住院天数，让参保人员假出院、重复住院、虚增住院次数，一经查出或举报，查实后核减定点医疗机构本次住院费用。第二十一条 住院床位费按定点医疗机构普通标准床位报销。第二十二条 严格执行诊疗目录审报制度，非诊疗目录内发生的医疗费用由参保人员自付。第四章 药品管理第二十三条 各定点医疗机构和定点药店要严格执行城镇职工基本医疗保险药品目录的用药范围，《药品目录》所列品种，定点医疗机构和药店应备有95％以上，切实保证参保人员的治疗需要。８第二十四条 医师开药应按对症用药、剂量合理的原则。按照城镇职

8、工基本医疗保险药品目录，首先选用甲类药物，特殊病情需用乙类药品时，须到本院医保科（办）办理审批手续，审批要从严掌握，个人自费均按规定支付；未经审批发生的费用自理。价格贵重自费药物需征得参保人员或家属同意后方可使用。第二十五条 严格按国家有关规定的进药渠道进药。应将主要的基本医疗保险用药的价格明码标价张贴公布，接受参保人员监督。第二十六条 定点医疗机构必须向参保人员提供《药品目录》以内的药品。第五章 转院出差探亲就诊第二十七条 参保人员确因定点医疗机构条件