内镜技术在预防ercp术后胰腺炎中的作用

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1、内镜技术在预防ERCP术后胰腺炎中的作用吴柯龚建平(通讯作者)(重庆医科大学附属第二医院肝胆外科400010)【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2014)10-0034-02.1八—刖目内镜下逆行胰月幵管造影(endoscopicretrogradecholangiopancrealography,ERCP)是目前临床上肝、胆、胰系统疾病诊治的重要手段之一。ERCP开展近30年来己在临床上有着广泛的应用。虽然ERCP这一项技术属于微创技术，但仍可造成一系列的并发症，如急性

2、胰腺炎、出血、穿孔、急性胆管炎等，这在一定程度上限制了这项技术的应用。其中ERCP术后胰腺炎(post-endoscopicretrogradecholangiopancreatographypancreatitis,PEP)最常见的并发症。国外文献报道PEP的发生率在1%—30%,这与病例的选择、PEP的诊断标准、操作者的水平等因素有关［1］_ENREF_1_ENREF_1_ENREF_1_ENREF_1。PEP中约90%为轻型胰腺炎，10%为中度至重症胰腺炎［2］,如展为重症胰腺炎，则有相当高的病死率。

3、过去认为PEP的发生无法预测和避免，但最近的研究提示PEP有不同的危险因素，临床上可对危险因素进行识别并给予相应的预防措施进行预防性治疗。近年来内镜技术在预防PEP中起到一定的作用。1PEP概述PEP的诊断目前尚无统一标准，目前被广泛接受的诊断标准为1991年Cotton等提出的PEP严重程度分级标准：1.轻型胰腺炎：符合急性胰腺炎的临床表现、ERCP术后24小时内血清淀粉酶升高至少3倍以上、需要住院治疗或住院天数延长2-3天；2.中型胰腺炎：需要住院治疗4-10天；3.重型胰腺炎：需要住院治疗10天以上、

4、需要外科干预(经皮穿刺引流或手术治疗)、出现坏死或假性囊肿［3］。PEP的发病机制目前不是•I•分清楚，目前认为引起PEP的主要因素有机械因素、化学因素、酶消化因素、感染性因素、热损伤因素等［2】。其中机械性因素被认为是引起PEP的主要因素，包括插管过程中引起乳头水肿或Oddi括约肌损伤或痉挛，使胰液流出受阻；向胰管内注入造影剂或使用生理盐水冲洗使胰管流体静压改变，使胰管上皮细胞和腺泡损伤，这些都可导致急性胰腺炎的发生。与其他原因导致的急性胰腺炎一样，以上各种因素作用于胰腺后，导致胰酶的激活、腺泡细胞活化，

5、从而导致胰腺自身消化。急性胰腺炎发病后，胰腺腺泡细胞、单核巨噬细胞分泌一系列细胞因子，形成“瀑布反应”，最终导致胰腺局部及全身的炎症反应［4】。近年来的研究提示PEP冇多种危险因素，主要分为病人相关危险因素、操作相关危险因素。其中与病人有关的危险因素主要有年轻患者、女性、患有或怀疑有Oddi括约肌功能障碍(sphincterofOddidysfunction,SOD)、血清胆红素正常、急性复发性胰腺炎病史、PEP病史等；与操作相关的危险因素冇操作者经验不足、插管闲难、胰管括约肌切开、多次造影剂注入、乳头切开

6、、球囊扩张、Oddi括约肌测压、乳头切除术等［5】。当明确了危险因素后，在对病例的选择上就需要更加严格。特别是应避免对有高危因素的病人进行诊断性ERCP,而应行MRCP等无创检查方式［6】。2内镜技术预防PEPERCP应用30余年来，在技术方面有很大的进步，出现了一系列新的操作技术、材料。在进行诊断性或者治疗性ERCP的同吋也可应用内镜技术来预防PEP的发生。0前有较多关于内镜技术预防PEP的研究，一些技术被认为可有效地预防PEP的发生。2.1胰管支架置入技术胰管中胰液流出受阻引起胰管内高压是PEP发病的重

7、要因素，因此预防PEP的一个策略就是放置胰管支架使胰液流出道通畅。20余年前Smithline等第一次用胰管支架进行预防PEP的临床试验。此后关于胰管支架预防PEP的研究越来越多，大量的数据显示在高危人群中行胰管支架置入术可有效预防PEP的发生。最近Mazaki等［7】报道的一篇高质量的meta分析显示胰管支架置入术能冇效降低PEP的发生率，同吋也显示无论是轻型、中性还是重型胰腺炎，胰管支架置入术都能起到预防作用。这篇meta分析纳入了包含奋高危因素病例、混合因素病例的临床试验，因此为胰管置入术预防PEP提

8、供了冇力的循证医学证据［8］。胰管支架适合使用于有高危因素的病例，高危人群包括患有或怀疑有Oddi括约肌功能障碍(sphincterofOddidysfunction,SOD)的病例、胰管括约肌切开的病例、括约肌预切开的病例、内镜下治疗胰腺疾病的病例、经导丝胆管插管的病例等［9］。虽然预防性置入胰管支架能奋效预防PEP,但0前此项技术仍奋一定的局限性。首先，这项技术有一定的难度，特别是胰管开U狭窄的病例及胰管扭曲