陈良华-心房扑动的射频消融

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1、心房扑动的射频消融山东省立医院心内科陈良华心房扑动分类根据房扑大折返环路的缓慢传导区是否位于三尖瓣环－下腔静脉峡部，将房扑分为典型房扑（又称峡部依赖性房扑）和非典型房扑（又称非峡部依赖性房扑）典型房扑的消融成功率高（>90％），根据其折返环的运行方向，又可分为：右房逆钟向大折返性房扑（即所谓I型房扑）：折返激动沿三尖瓣环逆钟向方向运行，左房被动激动，II、III、aVF导联F波倒置，V1导联F波直立，频率多在250～350bpm右房顺钟向大折返性房扑（即所谓II型房扑）：折返激动沿三尖瓣环逆钟向方向运行，

2、左房被动激动，II、III、aVF导联F波直立，V1导联F波倒置，频率多在300～450bpm心房扑动分类不典型房扑无固定的折返环路，或折返环围绕三尖瓣环之外的解剖或功能障碍区运行，其扑动波可呈多种形态。在常规标测系统下进行不典型房扑消融的成功率较低，常需要新型三维标测系统三尖瓣环-下腔静脉峡部边界峡部是大折返性房扑折返环的必要组成部分，因此又称为峡部依赖性房扑三尖瓣环、下腔静脉口、冠状静脉窦口构成峡部边界三尖瓣环与下腔静脉口之间的峡部最窄，是消融最重要的径线消融方法消融靶点：三尖瓣环至下腔静脉口之间的狭

3、部线性消融，仅需消融该径线即可实现峡部双向传导阻滞LAO透视下以三尖瓣环最低点为起点（小A大V），RAO透视下逐点拖拉导管至下腔静脉（无电位）自三尖瓣环至下腔静脉口之间每3-5mm为一个消融靶点，每一点消融30-60秒可在房扑发作或窦性心律下、低右房起搏或冠状静脉窦口内起搏时放电，最好采用温控消融消融至房扑中止或出现单向传导阻滞后继续巩固放电60秒，然后验证峡部的双向传导性操作技术及导管选择Swartz鞘管增强支持消融电极的贴靠，对部分导管不稳定的病例提高成功率有帮助RAO30°和LAO45°投照体位相结

4、合，LAO45°主要意义是可准确判断消融电极在三尖瓣环上的位置，判断电极是否贴靠于间隔，RAO30°可精确指导移动消融电极，准确判断每个消融点之间的距离消融电极长度为8mm的消融导管，单次放电的损伤范围大，可能有助于提高消融效率冷盐水灌注消融导管可增加损伤深度，对少部分困难病例提高成功率有帮助消融终点以消融中止房扑并且不能诱发为终点：复发率达30%，因此不能以此为消融终点以峡部双向传导阻滞为终点：复发率5%以下，应以此为消融终点判断峡部双向阻滞的方法：起搏峡部两侧（低右房和冠状静脉窦近端）观察心房激动顺序

5、，起搏低右房时激动顺序在右心房侧壁自下至上传导，然后沿间隔部自上至下传导；起搏冠状静脉窦时激动顺序在房间隔自下至上传导，然后在右房侧壁自上至下传导消融后在上述两个部位起搏，消融径线全程均可记录到宽间期（≥100ms）的双心房电位亦是有效终点区别非完全双向阻滞与完全双向阻滞：消融后峡部传导速度可显著减慢，但未完全阻滞，峡部传导时间可以达200ms以上，在峡部两侧起搏时心房激动顺序与完全双向传导阻滞时相似，但是峡部存在缓慢的传导。区别的方法是分析起搏时峡部对侧局部A波形态是否呈融合波，如果呈融合波形态，则提示

6、峡部仍存在缓慢传导，而不是完全双向阻滞成功率：90％以上；复发率10%左右典型心房扑动右房内激动传导示意图左图为右房右前面观，右图为内面观。可见界嵴的解剖结构及右房大折返环激动顺序，线性消融的常规方法是从三尖瓣环下缘至下腔静脉开口，将峡部传导阻断。起搏冠状静脉窦时心房激动顺序左图为消融前起搏冠状静脉窦，可见低右房部位（H1-2）记录的心房激动较早（局部S－A间期＝78ms），是激动经峡部沿顺钟向方向传导所致，H9-10记录的A波形态与右图不同，是顺钟向和逆钟向传导的融合波；中图为峡部非完全传导阻滞，峡部传

7、导速度减慢（S-A间期＝134ms），激动顺序介于左图和右图之间；右图为峡部完全阻滞起搏低右房时心房激动顺序左图为消融前起搏低右房，冠状静脉窦近端（PCS）记录的心房激动较早（局部S－A间期＝68ms），是激动经峡部沿逆钟向方向传导所致；右图为峡部完全传导阻滞，冠状静脉窦记录的S-A间期＝142ms，激动在右房侧壁自下至上传导，然后经间隔自上至下传导峡部单向阻滞左图为以600ms周长起搏冠状静脉窦记录，右心房激动顺序是在间隔自下至上、然后沿游离壁自上至下传导，消融电极（dAB）在峡部记录呈双电位（A1、A

8、2），A1-A2间期＝180ms，A2为激动沿右心房逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致（该记录不能100%排除起搏冠状静脉窦时峡部沿顺钟向有极缓慢的传导）；右图为以800ms周长起搏低右房，H9-10记录的心房激动最晚，证明峡部逆钟向方向未阻滞，消融电极（dAB）在峡部记录呈双电位（A1、A2），A1-A2间期＝90ms，A2为激动经峡部逆钟向传导至峡部对侧引起心房激动所致。消融并发症房扑消融发生III°AVB并发症的主要原