陈良华-房室结折返性心动过速的射频消融.ppt

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1、房室结折返性心动过速的射频消融山东省立医院心内科陈良华房室结折返性心动过速传统观点认为AVNRT是由房室结内功能上纵向分离的双径路之间的折返形成，现代电生理标测与射频消融实践均证实典型（慢快型）AVNRT的折返环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径路）及这两条径路之间的心房组织构成。经快径路逆行传导时最早心房激动点在Tadaro腱(TT)心房侧希氏束后下区域，经慢径路逆行传导时最早心房（慢径）激动点在房室结下KOCH三角及三尖瓣环与冠状静脉窦口之间房室结快

2、径和慢径逆传模式图房室结快径出口(FP)在希氏束（HB）后下区域（点状区域），慢径出口(SP)在房室结（AVN）下KOCH三角及三尖瓣环（TA）与冠状静脉窦口（CS）之间区域（网状区域），两者之间可有交叉。房室结折返性心动过速分类又称典型ANNRT，占AVNRT的78%，被认为是由慢径前传和快径逆传折返形成心房刺激易诱发心动过速，并且心房程序刺激诱发心动过速前房室结多有跳跃性传导（A-H间期延长>50ms以上）最早逆行心房激动点在希氏束下后方，接近Koch三角顶部，这是与慢慢型AVNRT不同之处AH间期通

3、常>200ms（平均290ms），HA间期在25～90ms（中位数50ms），短HA间期使P波与QRS波同时激动，P波与QRS波融合，在V1导联表现假r′波，在II、III、aVF导联表现为假s波。慢快型：2.5%有向心房侧的传导阻滞，快径和慢径在心房侧不同出口及左心房参与折返都不好解释这种现象。少数慢快型AVNRT慢径消融部位不在右后间隔，而在冠状静脉窦上缘甚至左后间隔，原因可能是慢径也在该处走行房室结折返性心动过速分类慢快型：慢快型AVNRT折返环路假说心动过速时冠状静脉窦内的刺激可重整AVNRT，而

4、TT腱右房侧刺激不能，说明TT腱右房侧不参与折返环，而冠状静脉窦参与折返环。慢快型AVNRT折返环路模式图图中实环线（→）代表慢快型AVNRT折返环路，激动顺序依次是：快径→房间隔→左心房→左房后间隔→冠状静脉窦→低位右房间隔（koch三角）→慢径（房室结）→回到快径，因此在低位右房间隔消融可成功阻断或改良慢径路。少部分慢快型AVNRT慢径同时起自左后间隔（粗虚线）或冠状静脉窦口上缘（细虚线），因此需在这两个部位消融。属非典型ANNRT，少见，被认为是由慢径前传和慢径逆传折返形成心房程序刺激诱发心动过速前

5、房室结多有跳跃性传导，并且常常有一次以上的跳跃，说明有多条慢径路心动过速时最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状静脉窦口之间或冠状静脉窦口内，早于希氏束部位心房激动30ms～60ms，这是与慢快型AVNRT不同之处慢径前传使AH间期与慢快型AVNRT相似（平均240ms），HA间期在-30～260ms（中位数120ms）。短HA间期的慢慢型AVNRT与慢快型AVNRT相似，P波与QRS波融合，以前这种慢慢型AVNRT多诊断为“慢快型AVNRT”，并且也有学者认为这种“慢慢型AVNRT”就是慢快型AVNRT，只

6、不过是后者快径出口在典型慢径出口位置；相对长的HA间期时P波与QRS波的关系与AVRT相似，应鉴别诊断。房室结折返性心动过速分类慢慢型：短HA间期的慢慢型AVNRT与慢快型AVNRT的鉴别心动过速时最早逆行心房激动点位置不同慢慢型AVNRT时心室早搏刺激至少使希氏束激动提前>30～60ms时才能逆行夺获心房并重整心动过速；而慢快型AVNRT时心室早搏刺激只要使希氏束激动提前，就能逆行夺获心房并重整心动过速慢慢型AVNRT时的HA间期明显短于同频率心室起搏时的HA间期（平均30ms），而慢快型AVNRT时的

7、HA间期略长于同频率心室起搏时的HA间期。后两点说明慢慢型AVNRT下部有较长的共同通路房室结折返性心动过速分类慢慢型：属非典型ANNRT，占AVNRT的10%，被认为是由快径前传和慢径逆传折返形成。心动过速时最早逆行心房激动点在三尖瓣环与冠状静脉窦口之间或冠状静脉窦口内。AH间期30～185ms（中位数80ms），HA间期在135～435ms（中位数260ms）。P波与QRS波的关系与房性心动过速和慢旁路参与的AVRT相似。心动过速时心室早搏刺激至少使希氏束激动提前>30～60ms时才能逆行夺获心房并重

8、整心动过速，说明快慢型AVNRT下部有较长的共同通路。房室结折返性心动过速分类快慢型：6%的AVNRT有多种类型，射频消融难度大房室结前传3条径路以上者心动过速周长长，房室结逆传差，复合AVNRT发生率高10%可诱发出2：1阻滞房室结折返性心动过速分类复合型：AVNRT的一些特殊表现V：A2：1罕见V：A1：2少见V：A文氏罕见V：A分离罕见AVNRT的消融多数经心房S1S1和/或S1S2刺激可诱发心动过速当一个早搏刺激不能诱