探讨综合内科重危病人护理记录问题与对策

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1、探讨综合内科重危病人护理记录问题与对策芦山县人民医院;四川雅安625600)摘要目的探讨医院综合内科重危病人护理记录过程中存在的问题及对策。方法选择我院综合内科2015年1月至12月150例重危病人电子病历护理记录进行分析、汇总，找出护理记录中存在的问题，寻找对策，为护士重危病人的护理记录提供良好的方法，尽可能地提高重危病人的护理记录书写质量。结果护理记录存在问题88份，通过分析存在问题的原因分析，提出了改进对策，提高了护士法律意识，护理部有目的、有方向地对护士的综合素质和专业技能进行培训。结论实行科学化的护理记录方法，提高了我院的护理记录质量

2、，减少了护患纠纷的发生，加强护患沟通及强化护理记录质量监控，以确保护理安全管理。关键词内科重危病人；护理记录；问题；对策DiscussioncomprehensivemedicalcriticallyillpatientcarerecordproblemsandcountermeasuresLiYulanLushanCountyPeople'sHospitalofLushanCounty,Ya'anCity,SichuanProvinceZipcode625600Abstract:[Objective]ToinvestigatetheCompr

3、ehensiveHospitalmedicalproblemsandcountermeasuresincriticalpatientcarerecordsexistintheprocess.[Method]ourhospitalcomprehensivemedicalJanuary2015toDecember,150casesofcriticallyillpatientselectronicmedicalrecordsnursingrecordswereanalyzed,summarized,identifytheproblemsinnursi

4、ngrecords,tofindcountermeasuresfornursesincriticalcarepatientrecordsprovidedgoodapproach,asmuchaspossibletoimprovethecareofcriticallyillpatientsrecordthequalityofwriting.[Results]88partsnursingrecordproblems,causeanalysisbyanalyzingtheproblemsofproposedimprovementmeasurestoi

5、mprovethelegalawarenessofnurses,nursingapurposeandadirectiontotheoverallqualityandprofessionalskillsofnursestraining.[Conclusion]implementationofscientificnursingrecordingmethodstoimprovethequalityofnursingrecordsinourhospital,thenursesandpatientstoreducetheincidenceofdisput

6、es,strengtheningthenurse-patientcommunicationandstrengthenthequalityofnursingrecordscontroltoensurethecareandsafetymanagement.Keywordsmedicalcriticallyillpatients;nursingrecords;problem;countermeasure随着社会的发展，国家法制t!益健全，人们的法律意识也逐步增强。新颁布的“侵权责任法”既增强了对患方的保护[1】，又明确了医护人员的责任。举证倒置的实行

7、，更进一步要求医护记录做到完善、完整、科学化。因为护理记录作为医疗记录的重要组成部分，它是患者在接受医疗护理过程中的真实写照，在法律上的地位是不可替代的的地位，它是处理医患关系和护患关系的重要依据。1资料与方法1.1一般方法选择我院缝合内科2015年1月至12月150例重危病人电子病历护理记录。其中男78例，女72例；年龄7-80岁之间。呼吸系统疾病36例，心血管系统疾病52例，消化系统疾病26例，泌尿系统疾病17例，其它19例。1.2评估标准按照2010年7月1日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》第七章《医疗损害责任》，国家卫生部《病历书写

8、基本规范（实行）》，我院制定的《护理记录书与规范》等相关内容为依据进行检查分析、汇总，寻找存在问题，提出整改对策。1.3存在问题及原因分析1.3.1入