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时间:2018-10-25
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1、word资料下载可编辑高血压脑出血外科治疗综述关键词:脑出血;高血压;治疗x{)z2,百拇医药 高血压脑出血称出血性脑卒中,发病率为60~80/10万人口/年,出血性卒中在我国占急性脑血管病39.3%左右,急性期病死率高达30%~49.4%,生存不足半数可生活自理[1-3],年再出血发生率2%~6%[4]。脑出血中大脑半球出血约占80%,脑干和小脑占20%。早期、超早期的正确处理直接影响到出血性脑卒中患者预后。现就高血压性脑出血的外科治疗综述如下。x{)z2,百拇医药 1高血压脑
2、出血病理生理x{)z2,百拇医药 目前对于脑出血原因尚无定论,但大多数学者认为脑动脉粥样硬化是病理基础,与环境和遗传因素有关。精神压力、高盐饮食、高血压、高血糖、年龄、吸烟是出血性脑卒中诱因。脑出血的血肿危害性不仅表现在血肿机械压迫损害上,还表现在出血后产生一系列有害物质如凝血酶、补体系统激活、血红蛋白等所致继发脑缺血、脑水肿。脑出血最初1h内就有脑水肿,这主要是血肿产生的血浆蛋白渗入血肿周围脑组织所致,血浆蛋白这些高渗性物质在局部相对凝集与聚积造成局部高渗环境,使周围正常结构中的水分进入细胞外
3、液,故一般认为出血8h内的脑水肿属于细胞外水肿[1,5,6]。48h后由于凝血级联反应和凝血酶生成,引起血脑屏障破坏和直接的细胞毒性作用,出现血管源性和细胞毒性水肿。血脑屏障的破坏可激活补体系统,形成膜攻击复合物,导致神经细胞和红细胞分解[7],出血后3d的脑水肿主要是红细胞溶解和血红蛋白的神经毒性作用所致[8,9]。MRI观察脑出血2h内MR即可显示血肿周围水肿带,1d内这水肿带范围约扩大75%,而水肿高峰为出血后5~6d,持续2~3周[10,11],机理为除血肿机械压迫造成脑水肿外,同时其血肿本身产
4、生一系列有害物质,如红细胞溶解产物、补体系统的激活、凝血酶等所致继发损害和继发脑缺血损害[12]。这种继发性脑缺血主要集中在血肿周围脑组织缺血半暗带,多种检查如MRI灌注加权和弥散加权成像,单光子发射体层扫描,PET等都提示这一区域呈现局部低灌注[13]。除血肿压迫外,脑水肿、继发脑缺血使临床症状进一步加重,是造成患者死亡主要原因,甘露醇治疗这类脑水肿有效,但大多学者不主张使用激素[14,15]。出血性脑卒中的一系列生理病理变化其基础是血肿本身。对有手术指征采用外科方法清除血肿无疑是一种积极治疗措施,配
5、合积极降低颅内压,保护血肿周围脑组织会取得较好结果。早期、超早期清除血肿,防止血肿进一步扩大压迫引起脑损伤,还可防止血肿本身溶解释放各种毒性物质引起脑水肿,继发脑缺血损害。x{)z2,百拇医药 2脑出血外科治疗x{)z2,百拇医药 2.1手术治疗与内科治疗比较x{)z2,百拇医药专业技术资料word资料下载可编辑 迄今为止尚没有确切证据证明手术治疗优于内科保守治疗,Mendelow等收集了全世界27个国家的1033例脑出血患者,随机分为手术治疗和药物治疗组,其中早期保守治疗和早期
6、手术治疗痊愈率分别为23.8%和26.1%,病死率分别为36.3%和37.6%,两组的差异无显著意义[16,17]。目前国内也缺乏手术治疗和保守治疗的大规模随机对照研究。有关手术疗效优于保守治疗的报道多为非随机研究。因此无法得出确切结论。但是,手术治疗对部分患者无疑是有益的,若将患者按年龄、血肿量、GCS评分、血肿部位等分组后,再进行随机对照研究会更有意义。x{)z2,百拇医药 2.2手术适应证与时机选择x{)z2,百拇医药 高血压脑出血手术适应证一般为:①小脑出血:血肿直径>3cm,量
7、>10ml;②血肿较大,幕上血肿>30ml或血肿在功能区者;③其他继发出血如动脉瘤破裂、AVM出血等;④年轻患者。目前手术治疗适应证尚无统一标准,每个治疗中心都有自己经验,而术者经验对患者预后至关重要,手术时机选择目前大多学者倾向于早期手术(24h内),特别是对有急性颅内压增高、脑疝患者早期手术无疑是抢救生命手段,对一般情况稳定可以观察后再手术。Morgensternl等发现症状出现4h内手术清除血肿止血困难,易发生再出血。统计发现三种术式出血后24h内手术预后无明显差异[18]。x{)z2,百拇医药
8、 2.3手术方法x{)z2,百拇医药 目前外科治疗高血压脑出血普遍采用大骨瓣开颅清除血肿术、微创小骨窗开颅血肿清除术、CT引导定向血肿碎吸术,但三种方法仍各家意见不一[19]。x{)z2,百拇医药 2.3.1大骨瓣开颅术脑出血最初用大骨瓣开颅清除血肿。优点是:直视下彻底清除血肿,止血可靠,减压充分,使患者安全度过手术恢复期。研究表明位于重要功能区的血肿可采取减压手术,这术式不仅可降低颅内压,还可改善脑血流动力学和脑组织
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