高血压脑出血外科治疗综述

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1、高血压脑出血外科治疗综述关键词：脑出血；高血压；治疗高血压脑出血称出血性脑卒中，发病率为60〜80/10万人门/年，出血性卒屮在我国占急性脑血管病39.3%左右，急性期病死率高达30%〜49.4%,生存不足半数可生活自理［1-3］,年再出血发生率2%〜6%［4］。脑出血中大脑半球出血约占80%,脑干和小脑占20%。早期、超早期的正确处理直接影响到出血性脑卒中患者预后。现就高血压性脑出血的外科治疗综述如下。1高血压脑出血病理生理目前对于脑出血原因尚无定论，但大多数学者认为脑动脉粥样硬化是病理基础，与环境和遗

2、传因素有关。精祌压力、高盐饮食、高血压、高血糖、年龄、吸烟是山血性脑卒中诱因。脑出血的血肿危害性不仅表现在血肿机械压迫损害上，还表现在出血后产生一系列有害物质如凝血酶、补体系统激活、血红蛋白等所致继发脑缺血、脑水肿。脑出血最初lh内就有脑水肿，这主要是血肿产生的血浆蛋白渗入血肿周围脑组织所致，血浆蛋白这些岛渗性物质在局部相对凝集与聚积造成局部髙渗环境，使周围正常结构中的水分进入细胞外液，故一般认为出血8h内的脑水肿属于细胞外水肿［1,5,6］。48h后由于凝血级联反应和凝血酶生成，引起血脑屏障破坏和直接的

3、细胞毒性作用，出现血管源性和细胞毒性水肿。血脑屏障的破坏可激活补体系统，形成膜攻击复合物，导致神经细胞和红细胞分解［7］,出血后3d的脑水肿主要是红细胞溶解和血红蛋白的祌经毒性作用所致［8,9］。MRI观察脑出血2h內MR即可显示血肿周围水肿带，Id内这水肿带范围约扩大75%,而水肿高峰为出血后5〜6d,持续2〜3周［10，11］,机理为除血肿机械压迫造成脑水肿外，同时其血肿本身产生一系列有害物质，如红细胞溶解产物、补体系统的激活、凝血酶等所致继发损害和继发脑缺血损害［12］。这种继发性脑缺血主要集屮在血

4、肿周围脑组织缺血半暗带，多种检查如灌注加权和弥散加权成像，单光子发射体层扫描，PET等都提示这一区域呈现局部低灌注［13］。除血肿压迫外，脑水肿、继发脑缺血使临床症状进一步加重，是造成患者死亡主要原因，甘露醇治疗这类脑水肿有效，但大多学者不主张使用激素［14,15］。出血性脑卒中的一系列生理病理变化其基础是血肿本身。对有手术指征采用外科方法清除血肿无疑是一种积极治疗措施，配合积极降低颅A压，保护血肿周围脑组织会取得较好结果。早期、超早期清除血肿，防止血肿进一步扩大压迫引起脑损伤，还可防止血肿本身溶解释放各

5、种毒性物质引起脑水肿，继发脑缺血损害。2脑出血外科治疗2.1手术治疗与内科治疗比较迄今为止尚没有确切证裾证明手术治疗优于科保守治疗，Mendelow等收集了全世界27个国家的1033例脑出血患者，随机分为手术治疗和药物治疗组，其巾早期保守治疗和早期手术治疗痊愈率分别为23.8%和26.1%,病死率分别为36.3%和37.6%，两组的差异无显著意义［16,17］。目前国内也缺乏手术治疗和保守治疗的大规模随机对照研宂。有关手术疗效优于保守治疗的报道多为非随机研宄。因此无法得出确切结论。但是，手术治疗对部分患者

6、无疑是有益的，若将患者按年龄、血肿量、GCS评分、血肿部位等分组后，再进行随机对照研究会更有意义。2.2手术适应证与时机选择高血压脑出血手术适应证一般为：①小脑出血：血肿直径〉3cm，量〉10ml;②血肿较大，幕上血肿〉30ml或血肿在功能区者；③其他继发出血如动脉瘤破裂、AVM出血等；④年轻患者。目前手术治疗适应证尚无统一标准，每个治疗巾心都有自己经验，而术者经验对患者预后至关重要，手术时机选择目前大多学者倾向于早期手术（24h内），特别是对有急性颅内压增高、脑疝患者早期手术无疑是抢救生命手段，对一般情

7、况稳定可以观察后再手术。Morgensternl等发现症状山现4h内手术清除血肿止血困难，易发生再出血。统计发现三种术式出血后24h内手术预后无明显差异［18］。2.3手术方法目前外科治疗高血压脑出血普遍采用大骨瓣开颅清除血肿术、微创小骨窗开颅血肿清除术、CT引导定向血肿碎吸术，但三种方法仍各家意见不一［19］。2.3.1大骨瓣开颅术脑出血最初用大貴瓣开颅清除血肿。优点是：直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压充分，使患者安全度过手术恢复期。研究表明位于重要功能区的血肿可采取减压手术，这术式不仅可降低颅A压，

8、还可改善脑血流动力学和脑组织代谢。早在20世纪60年代，对这一术式就己有研宄，认为手术治疗出血性脑卒屮效果优于保守治疗。标准骨瓣覆盖额颞顶开颅面积〉10cmX10cm，切开颞上回直达岛叶，清除基底节区血肿。对于危重或脑疝患者可同吋去骨瓣减压，早期多是肉眼直视下操作，对脑组织损伤较大，目前无显微手术条件医院仍采用，对部分患者仍然起到挽救生命目的。大骨瓣开颅结合显微手术有效，特别是有脑疝形成者此术式更具优越性［6,20］。但此术式