糖尿病肾病(精华)

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1、糖尿病肾脏疾病DiabeticKidneyDisease四川大学华西医院1型：30%-40%2型：5%-60%25%于20年左右进入肾衰竭%12510替代治疗（年）尸肾1002060HDPD活肾75.364.720.136.926.53.9发生率肾衰竭生存率替代治疗DKD威胁人类健康Kimmelstiel-Wilson综合征（1936年首次报道8例）毛细血管间肾小球硬化症糖尿病肾病（diabeticnephropathy,DN)糖尿病肾脏疾病（diabetickidneydisease)DKD取代DN糖尿病肾小球病变（diabeticglomerulopat

2、hy）保留用于活检证实肾脏病变因糖尿病所致AmJKidneyDis,2007,49(supp2):S1-S1782007NKF建议糖尿病肾疾病(DKD)发生蛋白尿的机制正常肾小球糖尿病肾小球小动脉玻璃变系膜溶解KW结节内有红细胞的毛细血管动脉瘤局部足突消失DKD的肾小球特征性改变正常肾脏对蛋白尿的处理正常肾小球和近端小管肾小球滤过屏障近端小管肾小球内皮：对蛋白尿的第一道防线肾小球基底膜：对蛋白尿的第二道防线足细胞：对蛋白尿的最后防线主要影响糖尿病时肾小球内皮的异常导致蛋白尿内皮细胞损伤内皮的多糖-蛋白复合物高血糖AGEROSVEGF内皮细胞损伤或酶化裂解不规

3、则增厚负电荷减少细胞外基质蛋白生成和(或)降解肾小球基底膜：对蛋白尿的第二道防线HSPG生成和(或)降解HSPG：类肝素硫酸蛋白聚糖足细胞减少失去裂孔隙膜完整性足细胞：对蛋白尿的最后防线足突变宽消失失去负电荷足细胞脱落，足细胞凋亡，终末分化细胞不能增生恢复裂隙膜特异蛋白nephrinpodocinCD2AP结构和功能改变或丢失足细胞肌动蛋白细胞骨架断裂含负电荷的多糖蛋白复合物丢失不规则增厚负电荷减少细胞外基质蛋白生成和(或)降解肾小球基底膜：对蛋白尿的第二道防线HSPG生成和(或)降解HSPG：类肝素硫酸蛋白聚糖次要影响系膜扩张导致GFR下降肾小管间质损伤的

4、严重程度与白蛋白尿存在直接相关绿色箭头：蛋白尿的机制蓝色箭头：GFR丧失的机制DKD病人发生蛋白尿和GFR下降的机制SiteofinjuryEffectUnderlyingmechanisms肾小球血流动力学肾小球高滤过入球小动脉扩张出球小动脉收缩肾小球毛细血管内压肾小球内皮细胞内皮细胞损伤高血糖、AGE、ROS内皮的多糖-蛋白复合物减少内皮细胞损伤或酶切VEGF信号改变足细胞损伤或丢失GBM不规则增厚细胞外基质蛋白生成和(或)降解负电荷减少HSPG生成和(或)降解足细胞足细胞减少脱落凋亡不能增生失去裂孔隙膜完整性Nephrin或亚细胞定位改变足突变宽消失肌

5、动蛋白细胞骨架断裂裂隙膜完整性丧失足细胞-GBM相互作用受损失去负电荷Podocalyxin近端肾小管蛋白重吸收减少小管损伤和间质纤维化DKD时蛋白尿发生机制02511-2313-2515-27开始出现糖尿病开始出现蛋白尿血肌酐升高ESRD早期肾病微量白蛋白尿血压升高高血压血流动力学改变↑GFR可逆性白蛋白尿↑肾体积结构改变↑肾小球基底膜厚度系膜扩张DKD的自然病程小结功能改变↓GFR肾小球硬化DKD的临床特征持续白蛋白尿高血压进行性肾功能减退心血管并发症的致残率及死亡率高诊断DKD的标志反映肾脏和全身血管内皮的损害既往以尿白蛋白排泄率>20mg/L或尿总蛋

6、白>30mg/24h作为尿微量白蛋白的临界值早期诊断指标微量白蛋白尿（MA）2007NKF关于糖尿病和慢性肾脏疾病的临床实践指南和推荐5个临床实践指南（ClinicalPracticeGuidelinesCPG）（A/B级据）4个临床实践推荐（ClinicalPracticeRecommendationsCPR）（C级证据）主要内容NKF的K/DOQI系列第一次为糖尿病和CKD推出的临床诊疗指南GUIDELINE1SCREENINGANDDIAGNOSISOFDIABETICKIDNEYDISEASE1型糖尿病诊断后5年2型糖尿病诊断确立后Patients

7、withdiabetesshouldbescreenedannuallyforDKD.Initialscreeningshouldcommence:(A级证据)(B级证据)Screeningshouldinclude:在一个时间点的尿标本中测量尿微量白蛋白尿白蛋白/肌酐（ACR）比值测量血清肌酐估计GFR(B级证据)(B级证据)估计GFR(eGFR)成人的估计值运用MDRD研究运用Cock-croft-Gault方程计算方法：留取点时尿液,测定尿白蛋白和肌酐比值（ACR）Microalbuminuria:ACRbetween30-300mg/gMacroal

8、buminuria:ACR>300mg/g微量白蛋白