浅谈icd-9中手术及操作名称单、双侧分类对编码的影响

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1、浅谈ICD-9中手术及操作名称单、双侧分类对编码的影响广丙河池市人民医院河池市547000摘要：目的探讨影响手术及操作名称单、双侧分类质量原因，提高手术操作分类质量。方法通过统计分析《手术与操作第九版临床修订木ICD-9-CM-32011版》书中各章节分类中需要单侧、双侧分类的手术操作部位容易出现错误的问题，提出解决的相应措施。结果影响手术操作分类质量的原因主要是手术名称书写不准确，编码员业务能力较低造成。结论加强业务培训提高临床医生书写手术名称水平及提高编码员对手术操作分类规则、医学基础知识的掌握是提高手术操作分类的有效措施。关键词：手术及操作名称单；双侧分

2、类；ICD-9CM-3编码；编码质量人体由上而下分左右器官是眼、耳、甲状腺、肾上腺、肺、肾、睾丸、输精管、卵巢、输卵管、乳房、上肢、下肢共13个，手术分类时有的不需要分单双侧如眼、耳、上肢、下肢，有的手术名称需要分单侧、双侧编码。手术与操作ICD-9-CM-3分类书中需要分单侧、双侧分类的部位是甲状腺、肾上腺、腹股沟、肺、贤脏、睾丸、卵巢、输卵管、乳房9个，这9个手术及操作名称单侧双侧编码不同，临床医师对手术操作名称书写正确与否，编码员对手术操作名称主导词选择是否正确，对手术记录是否认真阅读是编码正确的关键，作者就需要分单、双侧分类的9个手术操作部位进行分析，

3、解决编码过程中容易出现错误的原因。1.资料来源《国际疾病分类第九版临床修订木手术与操作ICD-9-CM-32011版》［1］书中第3章内分泌系统手术的甲状腺、肾上腺；第5章其他各类诊断性和治疗性操作的腹股沟；第8章呼吸系统手术的肺；第11章消化系统手术腹股沟疝；第12章泌尿系统手术的肾；第13章男性生殖器官手术的睾丸；第14章女性生殖器官手术卵巢、输卵管；第17章体被系统手术的乳房。2.ICD-CM-9编码2.1单侧甲状腺切除术06.2，甲状腺全部切除术06.42.2单侧肾上腺切除术07.22；双侧肾上腺切除术07.32.3腹腔镜单侧腹股沟疝修补术17.1；腹

4、腔镜双侧腹股沟疝修补术17.2。其他腹股沟疝单侧修补术53.0,其他腹股沟疝双侧修补术53.1，单侧股疝修补术53.2；双侧股疝修补术53.32.4单侧肺移植术33.51；双侧肺移植术33.522.5单侧全部肾切除术55.51,双侧肾切除55.542.6单侧睾丸切除术62.3;双侧睾丸切除术62.42.7单侧卵巢切除术65.3;单侧输卵管-卵巢切除术65.4;双侧卵巢切除术65.5；双侧输卵管-卵巢切除术65.62.8单侧输卵管切除术66.4；双侧输卵管切除术66.52.9单侧缩小性乳房成形术85.31;双侧缩小性乳房成形术85.32。单侧皮下乳房切除术伴同吋

5、植入术85.33,双侧皮下乳房切除术伴同时植入术85.35,其他双侧皮下乳房切除术85.36；单侧单纯乳房切除术85.41；双侧单纯乳房切除术85.42;单侧扩人的单纯乳房切除术85.43；双侧扩人的单纯乳房切除术85.44。双侧根治性乳房切除术85.46；单侧扩大根治性乳房切除术85.47。单侧乳房注入85.51；双侧乳房注入85.52。单侧乳房植被入术85.53;双侧乳房植被入术85.54。3编码错误原因分析3.1手术名称书写错误在手术分类中，手术名称书写格式为：部位+术式+入路+疾病性质。由及是人体在左右器官切除术中，要明确切除是单侧、双侧、部分切除、全

6、部切除、病损切除、单侧部分或全部切除、双侧部分或全部切除。3.1.1不正确的手术名称主要表现：手术名称笼统，造成编码查找困难［2】。如手术术式只写“肾全切除术”，这种情况需要编码员认真阅读手术记录，其正确手术名称为“单侧肾全部切除术”，编码为55.51，而不是双侧肾全部切除术编码55.54,如果编码员不认真查阅病案，编码的结果是病人全部双侧肾的切除术，对疾病统计分类造成错误，引起医疗纠纷，造成损失。3.1.2解剖部位不清楚［2］。如手术术式只写“双侧输卵管切除术”编码66.5,不包括：双侧部分输卵管切除术（66.39），编码员经过阅读手术记录,病人是输卵管囊肿

7、，只做输卵管的部分切除术，“双侧输卵管切除术”这种情况只有女性做绝育手术才用的手术名称。3.2编码员编码水平直接影响手术操作分类质量3.2.1有医学背景，无编码专业知识，无医学背景又没有参加编码知识的学不理解疾病及手术名称的内涵，造成编码准确率较低［3】。3.2.2利用计算机疾病及手术操作分类编码库［3］。较多医院过分依赖计算机疾病及手术操作分类编码库，忽略疾病及手术操作分类的操作方法，省略了核对步骤，造成编码错误，影响了编码的准确率。4.讨论4.1加强业务培训，提高医师书写诊断水平以提高手术操作编码质量。医院定期对临床医师，由及是新毕业的实医师进行手术及操作

8、相关知识的培训，使医生能正确、规范书写