手术操作名称书写与分类编码的意义及常见错误的分析.doc

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1、手术操作名称书写与分类编码的意义及常见错误的分析一、对诊断编码规则选择。病例主要诊断的选定由临床医师填于病案首页的出院诊断栏内，因此疾病分类编码的准确性冇赖于临床医生的正确诊断与填写，而分类编码的准确性直接影响疾病分类统计报表的质量，临床陕师正确填写诊断是做好疾病分类工作的关键步骤。世界卫生组织和我国卫生部规定，对病例采用单一原因分析，而患者住院只患一种病的很少，多病种的居多，其中有一个主要求治的病,是IK生主要精力的集中点。选择哪一个疾病为主要诊断，直接影响到疾病分类报表和病种费用的统计统计的质量。因此关键是主要诊断的选择要正确。必须按主耍诊断选择的总则

2、和具体规则来选择主耍诊断，而不能完全按医生书写的诊断顺序直接输入计算机。其总则是选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病的诊断为病人的主要诊断。具体规则如下：对于己治和未治的疾病，选择己治的疾病为主耍诊断；对于转科病人选择出院科别的诊断为主要诊断；对于复杂疾病的诊断要选择重要的临床表现为主要诊断；有合并类冃的耍选择合并编码为主耍诊断；多处损伤不能确定哪一个最严重，要以综合编码为主要编码；颅骨骨折伴有颅内损伤的要以颅内损伤为主要编码；骨折伴有开放性伤口的，选择骨折为主要编码；肿瘤病人主要诊断的选择，要看是第几次住院及主要情况等确定主要诊断。

3、例综合性编码：一患者被农用四轮车创伤头部、左下肢。医师出院诊断：I、急性内开放性颅脑损根据合并编码等规则，我们将此病病历编码:T02.8V84.21.脑挫裂伤S09.72.弥漫性轴索损伤S06.2013.颅骨S02.101II、1.左骨折（颖右、颅窝底）S06.74•头皮血肿（颖右）上肢软组织挫伤S00.0022.胫骨下段骨折S40.7S82.3又比如：一出院诊断：II型糖尿病编码时，先耍编码：E11.7（糖尿病伴有多个并发症）糖尿病性视网膜病然后再分别编码:E11.3+H36.0*糖尿病性肾病E11.2+N08.3*这里我们知道有关糖尿病的.7亚目是伴有

4、多个并发症，将英选择为主要编码，其它并发症为附加编码来进行分类；.9亚目是：不伴有其它并发症。类似这样的在ICD-10中还有许多。以及损伤疾患里的.7亚冃等。我们编码人员一定要知道ICD-10的特殊性，要熟知哪些疾病诊断是合并编码，避免将合并编码的诊断分开编码的错误。同时要知道还有一些类目本身就是未特指。所以针对具体病案核对卷一是非常重要也是必要的。另外还冇星剑号的编码及补充，由于ICD-10的冇些星剑号没冇同吋列出，需耍在具体编冃工作中填加，这就需耍编码员严谨仔细认真的核对卷一，慎重填加编码。比如一出院病历诊断是：1.股骨恶性肿瘤2.股骨病理性骨折阅读具

5、体病案得知确实是股骨的恶性肿瘤（恶性骨巨细胞瘤）,并且因为恶性肿瘤造成股骨病理性骨折。故而正确编码为：C40.202M9250/3并补充编码：C40.202+M90.7*二、关于控制.9亚冃的使用。比如肾脏内科一出院病历大夫的出院诊断是盆腔炎性肿物、输尿管狭窄。但仔细阅读病历，CT检查报告及主任医师查房记录明确说明了是先天性巨输尿管。故编码于Q62.2,如不仔细审阅具体病历，很容易导致编码错误。因为先天异常的部位不同，类目、亚目均不同。首页是病案的缩影，它凝练了病案的主耍内容和重耍信息，但也有很多的信息是它无法包括的，只冇具体病案才能提供全部的信息。比如医

6、生填写病案首页第一诊断填写为支气管哮喘，但通过阅读具体病案知此病人为一老年男性，多年的慢性支气管炎、支气管哮喘反复发作，尤其是冬天发作频繁，而不是因为接触尘埃或花粉等等引起的哮喘，此次是因为急性加重而住院，所以此病历具体编码为：J44.1（为慢性阻塞性肺疾患的急性发作）。乂比如一个人工流产的病人必须通过阅读具体病史记载才能区分：医疗性流产、计划生育性流产004；宗教性流产、自己不要的流产、其它特指的原因的流产005；未特指原因的人工流产006o这些都需要医生在书写病案时必须客观真实地反映病情和诊疗经过，完整,系统，重点突出，层次分明，条理清楚。特别是对现病

7、史的记载，应围绕主诉详细地记录从起病到就诊吋疾病的发生、发展及其变化经过和诊治情况。另外肿瘤疾病患者的病历在出院诊断填写时医生一般只填写某某器官癌，比如乳房癌，通过第三卷索引查找得：C50.9,对照卷一得之.9是乳房癌，未特指；我们知道大多数情况下・9亚目的含义为未特指的或未定性的，因而.9亚目应该是一个不准确的编码集合，.9亚目具有包含内容多而编码数量乂相对较少的特点。通过卷三查到.9提示资料不全，需要在具体病案中去核对、补充。・9亚目本身的定义决定了它不应该无限度地用于第一诊断，且它在第一诊断屮比例应得到合理的控制。・9亚冃在肿瘤部位类冃屮用以描述不确

8、切的发病位置，在疾病诊断类目中用以表达病程、病原及并发症等情况。对