药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表附件1

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1、附件1受理号：2007□□□□□□□□□□□号药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表*申请事项*申请人/单位*所属行政区*证件类型*证件号码*联系人*固定电话*移动电话传真联系地址邮政编码电子邮件填表说明1.带＊项目为必填项目。2.申请人是企业法人的，在《申请表》封面加盖企业公章。3.申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。4.其他需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。5.提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。6.申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。7.内容填写

2、应准确、完整，不得涂改。申请日期年月日深圳市药品监督管理局制表1：提交材料目录(提交资料打“√”)1《药品经营许可证注销申请表》；2《药品经营许可证》正、副本（原件及复印件各1份）；3《药品经营质量管理规范认证证书》（原件及复印件各1份）；4“深圳特区报”上登载的遗失声明（原件1份）；5《营业执照》（复印件1份，核原件）；6申请人身份证（复印件1份，核原件）。7《授权委托书》。本企业承诺：1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章

3、行事；3、若有违反，承担一切法律责任。企业法定代表人或企业负责人（签名）：日期：年月日表2:注销企业基本情况企业名称药品经营许可证编号GSP认证证书编号注册地址 仓库地址 法定代表人身份证号码 企业负责人身份证号码质量负责人身份证号码经营范围是否收回药品经营许可证正、副本正本□副本□发证日期有效期注销原因申请注销单位意见2007年月日（加盖公章）