结核性脑膜炎并脑梗死1例诊治体会

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1、结核性脑膜炎并脑梗死1例诊治体会高树凯（云南省楚雄市人民医院内二科675000）【摘要】目的：对一例合并脑梗死的结核性脑膜炎患者的临床诊治体会进行总结。方法：选取2011年11月24H入院的合并脑梗死的结核性脑膜炎患者一例，釆用CT等常规技术对病情进行诊断，并根据实际病情实施治疗。结果：患者经对症治疗，病情好转，住院32日后，于2011年12月26日出院，至今病情没有再次复发。结论：及时准确的诊断和切实有效的治疗，可以使结核性脑膜炎合并脑梗死患者的病情尽早得到控制，对患者的预后有着非常重要的意义。【关键词】脑梗死结核性脑膜炎诊断治疗【中图分类号】R529.3

2、【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0124-02结核性脑膜炎是临床神经内科比较常见的一种疾病，在目前临床现有的医疗和诊断技术条件下，该病患者的确诊率明显提高，基木不会山现误诊，且随着抗结核类药物的联合应用，使该类疾病的临床治疗效果也在不断提高，使患者死亡率明显下降。木次研宄对一例合并脑梗死的结核性脑膜炎患者的临床诊治体会进行总结。现将研究过程和结果作如下汇报。1病例患者董XX,男，23岁，务农，因“发热头痛伴恶心呕吐10天”于2011年11月24日入院。入院查体：体温38.3°C,热病容，痛苦貌，祌智清楚，双瞳孔等大等圆，直後3

3、mm,对光反射灵敏，颈项抵抗，Kerning’s征（+），四肢肌力肌张力正常，腱反射对称正常，生理反射正常，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心腹体检无异常。入院胸部X线报告：双肺纹理增强增粗，结构紊乱，双肺野可见斑片状密度增高影，以右中肺为甚。胸部CT报告双肺上叶及右肺下叶小结节样病变，考虑早期急性粟粒性肺结核。头颅CT正常。脑脊液检查：无色，微混，蛋白定性+++，脑脊液生化葡萄糖0.33mmoL/L,氯化物97.1mmoL/L,总蛋白1962mg/L„脑脊液涂片未找到抗酸杆菌，墨汁染色阴性。脑脊液细胞学报告WBC50×106/L，呈中

4、性粒细胞增多反应。血沉35mm/h。入院第3天根据病史症状体征结合相关检査资料诊断：1、结核性脑膜炎；2、急性粟粒性肺结核。立即给予“①异烟肼针剂0.6g静滴1次/日+福平胶囊0.45g口服1次/日+乙胺丁醇片0.25g3次/日+链霉素针剂0.75g肌注1次/日抗结核治疗；②20%甘露醇注射液250ml+地塞米松注射液5mg快速静滴q8h;③其他给予补液、维持水盐电解质平衡及对症支持等治疗。”其间给鞘内注射“异烟肼注射液100mg+地塞米松注射液5mg”1次。但患者其间出现阵发性意识模糊、反应迟钝，12月5日症状加重II伴左侧肢体活动不便，当日急诊头颅CT报

5、告：①右侧内囊后肢片状低密度病变，考虑脑梗死；②脑室系统轻度扩大，提示脑积水，颅内高压。故诊断考虑并发“右基底节区脑梗死”，立即加用“丹参针剂30ml及胞磷胆碱针剂0.75g”分别静滴1次/日其余治疗同前，而后又给脑脊液置换及鞘内注射共4次（每间隔4一5天1次），配合偏瘫肢体针灸及康复训练，患者病情逐渐好转，体温正常，神智清楚，但反应稍迟钝，左上下肢肌力恢复至IV级，生活能自理。2结果患者共住院治疗32天，于2011年12月26日出院，期间不定期复诊，半年后复诊恢复正常停药。3讨论结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，常继发于粟粒性肺结核，主要病理

6、改变为脑膜广泛慢性炎症反应，脑膜血管因结核性动脉内膜炎症致血栓形成而引起脑梗死［1】，其中纤细的脑穿支动脉最易受累，因而常见于基底节区及内囊区单发或多发脑梗死灶，可单侧或双侧［2］。本例患者根据病史症状体征结合相关检査资料及早确定诊断，并积极开展抗结核抗炎、脑脊液置换、鞘内给药及脑梗死规范治疗及旱期康复理疗，使患者治疗取得满意效果，最终达到临床治愈。早期诊断及尽早开始正规化疗与预后直接相关，及早行脑脊液置换术联合鞘内注药能显著改善预后［3】，脑脊液置换和鞘内注射异烟胼可充分稀释脑脊液，及早清除炎性渗出物，改善脑脊液循环，防止脑膜粘连及减轻脑水肿，预防脑积水，

7、形成高浓度的杀菌环境，从而较快杀死脑脊液中结核杆菌，加强疗效，缩短治疗吋间，提高治愈率。结脑并发动脉炎脑梗死，在积极抗结核、脑脊液置换及鞘内给药、脱水降颅压、对症支持等治疗的同时，及早开展瘫痪肢体理疗、功能锻炼等神经康复治疗，并配合抗凝、抗血小板、活血化瘀、神经营养剂、改善脑功能等药物干预，使预后明显改善。临床研宄认为，导致结核性脑膜炎患者并发脑梗死的主要机制包括以下几点：①在结核性脑膜炎患病期间由于炎症的渗出及增殖而导致出现动脉内膜炎和全动脉炎症状出现，在动脉内膜处奋大量的纤维性组织发生增殖，使动脉的管腔明显变窄，有些甚至会完全关闭；②由于炎症渗出粘连现象

8、，使得脑细胞处于严重的缺氧和水肿状态，进而导致颅内压