焦点式护理记录在病历书写中的应用体会

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1、焦点式护理记录在病历书写中的应用体会太仓市第一人民医院肾内科215400【摘要】病历书写是一个病患在医院接受医疗或护理过程中的原始记录，具有客观性、连续性、系统性、完整性的特点。《医疗事故处理条例》从法律上明确了病历书写是病历的重要组成部分，作为客观资料，是护患双方举证的重要依据。我院运用焦点式病历书写记录进行病历书写，取得良好成效，下面就针对焦点式护理记录在病历书写中的应用体会进行简单分析，以供参考。【关键词】焦点式护理记录；病历书写；应用体会［中图分类号］R47［文献标识码］A［文章编号］1672-5018(2016)01-314-01焦点式护理记录是一个以病人为中心的护理记录系统

2、，也是最能体现护理诊断与护理过程的系统。并且在原要点记录的基础上增加了T，使护理记录更加完整、更加系统化，护理过程更能体现护理的专业能力；但由于护理人员的人力配置、学历层次、工作经验及思想的重视程度差异，在书写的过程中还存在一定的问题。现就焦点式护理记录的方法及在病历书写中的应用体会做如下介绍。1病历书写常见的记录方式1.1叙述记录法没有组织或系统，看不出护理诊断或护理过程。1.2问题与目标系统无法达成令人满意的效果，最后大多成为医疗诊断。1.3以医疗问题为导向的记录法S.O.A.P.L.E.R.,花太多时间收集资料或研究发病原因。护理诊断与医疗诊断混淆不清。1.4焦点式病历书写记录法

3、是以病人目前最重要的问题作重点摘要成焦点，然后把发生的状况、病情、症状或发生的事件加以说明，以及护理人员为此所执行的护理活动，病人接受护理后的反应结果，用精简、有组织、有系统且有意义的词句表达在病历书写上。1.4.1焦点的特性焦点是病人0前最担心的事；焦点是病人B前发生的症状、病况或发生的事件、焦点是病人在接受医疗护理过程中•一个明显的改变、焦点是执行护理活动的原因或理由，也就是病况、症状、事件的重点摘要，通常是以几个字来表达。焦点不一定与医疗诊断有关。而这焦点问题是0前必须为他处理或引起注意的事件。焦点式病历书写诊断是焦点，不宜使用医疗诊断。1.4.2焦点式护理记录法焦点记录法是以D

4、.A.R.T.四个项B来写病历书写，即是将病人的问题以资料、护理行动、反应及卫教价等项S来记录，该记录符合护理程序。如：患者资料D:描述护理过程中支持焦点的资料，包撬主观、客观之症状，以及病人的异常行为表现、检查之异常结果、与病人0前病情或状况有明显意义的资料，且与焦点相关的问题。例如：病人体温39°C，全身灼热感，感头晕、头痛、肢体乏力等。护理行动A:针对前述的病人资料所做的实际护理活动。例如：体温测量由Bid改砂h、24hr,给予温水拭浴、减少被盖、冰敷、遵医嘱给予消炎痛栓0.05g肛塞、协助饮水水200ml。反应：R病人接受护理后的反应结果。例如：给予护理30分钟后体温降至37.

5、5'C,病人己安静入睡，无出汗、头痛、乏力等不适。健康教育T:描述指导病人或家属的教育摘要。1.4.3焦点记录与护理计划的关系护理计划的格式与焦点记录法的格式应相似，能反应出病人在连续性护理过程中的焦点问题。病人的焦点问题随着病人情况改变而改变，记述及评值冇时效性的设立，可增加、减少、改变或停止。护理计划内容中确实为病人执行的活动项0,需记录在焦点记录上。病人所需要的连续性护理，亦可从护理计划与焦点记录中相互分担。1.4.4焦点使用吋机当病人急诊入院的吋候，护理人员需立即观察病人急诊的重点，找出焦点问题；病人病情状况明显改变或突发之意外状况，无论变好或变坏；病人的生理、心理上若有明显的

6、问题或症状；无论病人转出、转入、转科或迁床，须于转出前或转入后，将病情状况及转入原因及转出前后的措施记录清楚；病人出院吋，将出院状况及健康教育内容记录。2焦点式护理记录在病历书写中的应用优势系统性一护理诊断是焦点记录的一部分，可以反映护理诊断及护理过程；及吋性：依病人的现况，提供最新、最完整、最少重复的数据，以简明精确的方式记录；完整性一与护理计划有相互整合作用；除了记录护理诊断外，对病患的临吋的焦点同样予以记录，使护理的过程更加完整。病历书写作为客观资料，也是病人接受医疗或护理的法律依据；准确、及吋、系统地记录护理及治疗的过程，可有效地减少和防范潜在的法律风险。3焦点式护理记录在病历

7、书写中的应用问题与改进焦点记录法在病历书写运用过程中，通过护理文件的质控中，发现存在以下的问题：3.1护理诊断（焦点）针对性不强由于护理人员人员的层次不齐或思想重视度不够。改进措施：制定专科疾病照护标准；加强法律知识的培训；典型个案的讨论；典范个案的交流；定期举办护理文件书写竞赛。3.2护理人员书写量比较大由于人力资源不足，缺乏时间是影响护理质量的因素之一；每班评估护理问题或焦点的反应并记录。改进或防范措施：促进病历书写的电子化；人力资源的合理